老年性急性重症胆管炎32例分析

老年性急性重症胆管炎32例分析

于鹏崔勇李健伟

于鹏崔勇李健伟（广东省深圳市南山区蛇口人民医院普通外科广东深圳518067）

【摘要】目的探讨老年性急性重症胆管炎（ACST）外科治疗方法。方法对32例老年性ACST患者的临床资料进行回顾性分析。结果32例中非手术治疗3例；行胆囊切除、胆总管切开取石T管引流术23例，胆总管取石（取蛔虫）T管引流术5例，胆总管十二指肠侧侧吻合术1例。非手术组死亡2例，手术组治愈27例，死亡2例。结论积极进行快速有效的抗休克治疗、适时的手术时机和恰当的手术方式是提高老年性ACST治疗效果的关键；手术方式以充分引流和解除胆道梗阻为目的。

【关键词】老年人胆管炎休克外科手术

【中图分类号】R575.7【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）01-0152-01

老年性急性重症胆管炎（ACST）是临床常见的急腹症之一，其起病急、发展迅速，可出现严重的休克、脓毒血症及多器官衰竭（MOF）等，是良性胆道疾病导致老年患者死亡的常见原因。因此，早期正确诊断、及时合理治疗是降低病死率的关键。1990～2004年以来我们共收治32例老年性ACST患者，现分析如下。

1资料和方法

1.1一般资料本组男13例，女19例。年龄62～82岁，平均72岁。发病到就诊时间为3～5天，平均4天。既往有胆系疾病史27例，无胆系疾病史5例，曾行胆系手术6例。腹痛23例，黄疸32例，体温≥39℃24例，体温不升3例，伴典型的Charoot三联征8例，伴中毒性休克6例，伴精神症状12例。实验室检查：白细胞＞20×109/L者21例，＜3.5×109/L者2例，血培养阳性11例，以大肠杆菌为主。胆汁为脓性伴胆管内压力明显增高23例。梗阻性黄疸的原因：胆管结石（包括原发结石和继发结石）29例，胆道蛔虫2例，肿瘤压迫致胆管狭窄1例。

1.2伴随疾病本组中有18例伴随其他不同程度的慢性疾病，其中慢性支气管炎、肺气肿3例，高血压病12例，冠心病5例，糖尿病9例，肾功能不全1例。

1.3治疗方法32例患者中非手术治疗3例，手术治疗29例。其中采取行胆囊切除、胆总管切开取石T管引流术23例；胆总管取石（取蛔虫）T管引流术5例；胆总管十二指肠侧侧吻合术1例。

2结果

治愈好转28例（手术组27例，非手术组1例），死亡4例（手术组2例，非手术组2例），其中2例死于肝肾功能衰竭，1例死于中毒性休克，1例死于MOF。

3讨论

胆道梗阻、感染导致胆道高压是ACST的病理基础。当出现老年性ACST时，胆道内的高压能促使大量的细菌和毒素从毛细血管及肝窦进入血循环，继之发生内毒素血症、脓毒血症，甚至胆源性休克，若不及时解除常可导致胆外器官受损，炎症介质启动时则MOF及全身性炎性反应综合征（SIRS）的发病率更高。

一般情况下，典型的Charoot三联征或Reynold五联征出现时，ACST诊断并不困难，但由于老年人神经系统传导功能减退，感觉迟钝，以及机体应激能力差，腹部肌肉萎缩等因素，其症状和体征与实际病理变化不相符，常不能真实的反映疾病的严重程度，因此，即使不完全具备Charoot三联征，也不能排除ACST的诊断。本组临床体会是：①临床表现不典型，腹痛多数不剧烈；②多数患者不具有典型的Charoot三联征特征；③腹肌紧张不明显，少有典型的腹膜刺激征，当出现腹部明显压痛、体温＞39℃或体温不升，已示病变严重；④血象中WBC＞20×109/L或＜3.5×109/L，也提示病情严重，需加警惕；⑤病情发展快，易发生中毒性休克等严重并发症；⑥合并症多；⑦伴有慢性病的患者，术后并发症容易发生，且不易转复，病死率高。

在本组救治中，我们认为：一是做好围手术期处理，密切监测生命体征，迅速补液、扩容、抗休克，纠正水电解质紊乱，抗感染和支持疗法等，以改善低蛋白、营养差等状况是救治成功的重要保证。二是抗休克治疗是救治老年性ACST的重要手段，要重视早期的抗休克治疗，但也不能过分强调要完全纠正休克，以免丧失手术时机，故经早期快速抗休克治疗后，病情一旦稳定或好转，即是施行胆道减压引流的有利时机，但经早期快速的抗休克治疗而无明显好转者，也应不失时机地在并发症或器官功能不可逆损害出现之前行手术治疗。三是应根据检查结果，初步评估患者对手术的耐受性，正确选择合理的手术方式，年龄也不应成为手术禁忌的指标。应以简单、准确、快速、有效为原则，选择简单、安全、有效的术式，同时又要保证引流通畅。四是注意减少术后并发症，减少病死率。五是照影管胆管引流术（PTCD）和经内镜鼻胆管引流术（ENBD）对胆管引流有一定的意义，但我们的体会是其术式在某些情况下引流不够确切，也易延误手术时机。因此，除肿瘤所致的情况外，还是应首选胆总管探查，取石减张，“T”管引流术。事实证明胆总管减张后，可达到快速缓解病情的作用。

总之，老年性ACST在病理生理与临床表现上均有其特殊性，正确掌握，抓住时机尽早解除胆道梗阻，控制感染，必将提高疗效，降低病死率。

参考文献

[1]黄志强.努力提高对重症急性胆管炎的治疗效果[J].实用外科杂志，1986，6（12）：1.

[2]谷川，黄耀友，谭炜等.急性胆管炎危险因素的临床分析[J].普外临床，1994，2（9）：82-84.