儿童注意缺陷多动障碍的病因学及治疗研究进展

儿童注意缺陷多动障碍的病因学及治疗研究进展

郭平1杜亚松2郭华1

（1驻马店市精神病医院河南驻马店463000）

（2上海交通大学附属精神卫生中心上海201112）

【摘要】注意缺陷多动障碍的病因及发病机制尚不清楚，目前认为其致病因素不是单一的，而是多源性的。治疗的方法和研究也是近年的热点之一,从单一的药物治疗已发展到多手段、多模式的干预。就近年来国内外学者从注意缺陷多动障碍的病因及治疗干预等诸方面的研究动态，对其病因及治疗进行综述，为今后注意缺陷多动障碍的病因研究和治疗干预提供科学依据。

【关键词】注意缺陷多动障碍；病因学；治疗；进展

【中图分类号】R3【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）30-0002-02

注意缺陷多动障碍又称多动综合征[1]，俗称多动症。主要存在注意力不集中的认知功能缺陷，随年龄增长常可缓解，但一些患儿不间断持续到中年。是遗传和环境共同作用所致的一种复杂疾病。可以影响患者人生的多个方面，产生学习障碍、社交障碍等，还可能会产生亲子关系的紧张与障碍等。儿童的ADHD患病程度和表现状况在不同的国家和文化影响下会产生不同的和表现，英国按ICD系统诊断，患病率不足1%，而美国利用DSM=诊断系统计算得到，美国学龄儿童ADHD现患率为3%～5%，而我国现患率高达3%～10%，其中美国男童患病率是女童的4～9倍，我国男童患病率则是女童的3倍[2]。

1.病因学研究进展

对ADHD产生的病因研究，学术界做出了全面的研究，取得了相应的成绩2013年美国精神障碍诊断与统计分册在研究和表述ADHD分类时，将其归类为神经障碍类，这也充分反映了ADHD发病的原因与脑发育有着直接关系。而ADHD发病原因的科学性概括则无法得到确定，大多数的专家学者认为ADHD的发病是受到了众多的环境因素和自身因素共同作用的结果。

1.1遗传因素

一些遗传学专家认为，遗传基因在ADHD产生的过程中起到了十分重要的作用，患有ADHD病的父母会使其孩子患病的几率增加2至8倍。Migdalska等[3]提出遗传素质是ADHD十分重要的致病原因。Banerjee等[4]学者则通过家系研究发现ADHS患儿的父母与同胞产生ADHD的实验对照组而言有高于其2至8倍的可能性产生疾病。而双胞胎患病的概率为65.0%，一般儿童同胞的发病率则不足9.0%。同样是双胞胎，同卵双胞胎的患病率大约为51.0%，异卵双胞胎儿童则为33.0%，呈现出显著的差异。因此可以看出遗传素质对ADHD的患病产生了重要的影响，同时这种疾病的遗传很可能是通过多基因遗传方式得以实现。

1.2脑神经功能障碍及脑发育异常

除了遗传基因能够导致该疾病的产生以外，脑神经功能障碍以及脑发育异常也能造成ADHD患病率提高。Zametkin在上世纪九十年代通过脑MRI成像技术对患该病的儿童进行了实验对比，通过正常儿童的对照组实验发现，ADHD患病儿童对于实验中要求的持续注意活动，会产生较低的大脑兴奋程度，特定脑区域的生化水平也显著低于哼唱儿童。通过多数影像学研究也进一步发现ADHD患病儿童的脑激活模式呈现出不成熟状态，其脑激活模式与低年龄的儿童脑激活状态类似。为了能够深入了解，有学者采用磁共振成像的手段发现ADHD患病儿童的左后侧脑室明显扩张，右枕叶的体积也明显大于正常儿童状态，而左顶叶、右纹状体、右前额叶的体积减少[5]。我国在ADHD患病儿童产生病症的原因上也有相关的成就，如王芳娟等[6]的研究提出ADHD患病儿童默许脑功能网格与其他正常儿童的脑网络之间存在不同连接，而这种不同连接造成的原因可能与与前扣带回（ACG）、岛叶（INS）脑区的不同衔接关联有关，成为ADHD产生病理的主要原因。

1.3神经生理学

通过对ADHD患病儿童的神经生理学状态进行观察，使用脑电图发现ADHD儿童的θ或δ慢波增强，SMR波减弱，尤其是脑后不额SMR波减弱明显。其中以Bresnahan（1999年）为代表的研究者通过对患儿、正常儿童以及成年患者的脑电地形图进行波谱分析发现，患者的大脑θ波活动均较对照组正常儿童的大脑活动状态有明显增强，而β波活动较对照组明显减弱。不仅如此，患病者随着年龄的增加，其β波活动开始呈现逐渐减弱的状态，因此从神经生理学角度而言，ADHD患儿的多动水平与β波呈现相关性，θ波活动则与儿童冲动性相关。

1.4神经解剖学

WangJZ等学者在对ADHD患病儿童的脑结构进行MRI成像研究过程中发现其右前额叶、右纹状体以及左顶叶的体积相对于正常儿童的结构有明显的变小，右枕叶则明显的增大，左后侧脑室的体积也有显著的扩大。[5]张风华等则在其研究中提出ADHD患病儿童的大脑部分结构功能存在异常，包括大脑前额叶、基底节以及海马体和胼胝体，通过核磁共振成像研究进一步发现，患者的右侧额叶区以及左侧尾状核的体积相比于正常儿童而言有明显的偏小，且基底节和丘脑受损的可能性比无受损儿童发生受损的可能性高出3.64倍，因此有学者提出ADHD儿童产生的认知缺陷和认知障碍可能与其大脑的右半球发育不完全有关。

1.5执行功能抑制

执行功能是指独立个体在完成一项特定的目标时，会以灵活优化的方式实现目标，通过大脑多种认知的共同加工和协调实现高级的认知能力协同操作，执行功能展开的过程涉及到反应和行为的抑制行动、任务记忆的过程、任务完成设置的转变以及具体方案计划选择的过程等。[2]Barkley等[3]提出执行功能包括选择性注意、任务记忆、方案选择、情感控制等多层面的认知，而造成ADHD疾病产生的主要原因在于个体的行为控制出现问题，从而产生注意力低下、多动、冲动障碍等执行抑制的行为和动作。Brown[4]汇总了ADHD临床症状，针对主要症状归纳出产生这一障碍的原因包括了激活、集中、努力、情感、记忆和行为等多个大脑执行功能出现问题，这些不同层面的执行功能相互关联且都具有同样重要的意义和作用，而一旦某一层面出现问题，便会产生ADHD障碍，因此可见ADHD本质性缺陷是一种执行功能损伤。

2.治疗

ADHD的治疗方法主要包括药物治疗和行为治疗两种，通过执行动能训练、感觉统合训练以及脑电生物反馈等不同模式的方法，对ADHD患儿的行为功能进行训练。其中药物治疗是当前ADHD治疗的主要方法也是首选措施，通过药物治疗的方式让患病儿童能够得到病情缓解，辅助以其他治疗方法帮助儿童的行为和社会功能得到锻炼，提高治愈的疗效，并帮助药物治疗的用量减少。

药物治疗：

（1）中枢神经系统兴奋剂（CNSS）ADHD治疗的中枢神经系统兴奋剂种类主要包括3中，分别为盐酸哌醋甲酯产品、安非他酮类产品和匹莫林。其中盐酸哌醋甲酯是治疗ADHD过程中的首选药品，也是中枢神经兴奋剂最常用的药品。盐酸哌甲酯根据治疗效果的时间长短还可以分为短效和长效盐酸哌醋甲酯，其中短效剂的起始剂量一般在5mg/次，频率为1～2次/d，然后以每周增大5～10mg的量进行使用，并最终保持在0.3～0.7mg/kg，2～3次/d的最佳剂量，短效剂的日平均总剂量为0.6～6.1mg/kg；而长效剂的剂量一般是从18mg/d、1次/d开始，根据患者的个人身体情况以及实际疗效进行适当的调整，每周调整1次剂量，每次可以加大剂量18mg/次，最终保持最大剂量为54mg。但是长效剂对于学龄前儿童患者则是禁用的，由于长效剂的半衰期为12小时，因此早晨给药一次就可以保证全天症状的稳定。不论是长效剂还是短效剂都存在着一些不良反应，即可能出现食欲下降、腹痛、入睡较难以及暴躁等情况出现，但是这些不良症状在服药后的1月至6月便会消失。

（2）非中枢性兴奋剂

①托莫西汀（atomoxetine）

托莫西汀是一种常用的非中枢兴奋剂，是一种高度特异性的去甲肾上腺素再摄取抑制剂，托莫西汀多用于治疗抑郁症，对于治疗ADHD患者则开始剂量一般不高于0.5mg/（kg·d），通过两周内加量至1.2mg/（kg·d），1次/d增加至2次/d，达到药物的有效峰值，一般有效峰值可以持续2～6h，大部分情况下病症能够得到缓解或者完全消失，如果病症依然存在，可以进一步加大剂量至1.4～1.8mg/（kg·d）[7,8]。托莫西汀对治疗ADHD具有良好的安全性和有效性，可耐受相对其他药物而言更加明显[9]。托莫西汀可以与中枢兴奋剂进行一定剂量的合用，且不会产生不良反应，能够对难治性的ADHD缺陷进行良好的治愈。

②可乐定（clonidine）

可乐定是一种使用较为普遍的降压药，也是ADHD重要的治疗药物，针对一些具有活动过多和冲动行为的患者而言，可乐定能够作为短效药物起到良好的治疗效果，一般作为短效药可乐定的使用剂量在0.05～0.6mg/d，分3～4次服用。服用可乐定可能会产生镇静效果逐渐减弱、患者口干舌燥并出现抑郁或者高血压等不良反应。

③胆碱能受体激动剂

在对ADHD患者的病因探讨时我们强调，执行功能受损会直接导致ADHD病症产生，胆碱能受体激动剂药物作为一种以烟碱型乙酰胆碱受体为靶向的药物，在ADHD治疗过程中能够帮助患儿显著提高记忆力，并且提高其在学习过程中的注意力和集中程度，是一种有效的治疗药物。

3.干预

3.1执行功能训练

日常治疗过程中，药物治疗起到了核心的作用，但是对于执行功能的提高和改善，仍然需要辅助训练才能实现，尤其是药物治疗伴随着众多不良反应下，辅助训练更加重要，对患儿有针对性的开展执行功能的训练和干预能够有效地且无副作用的帮助儿童提高执行功能。

对执行功能的训练可改善ADHD患儿工作记忆，并且帮助其完成基本的学业学习过程，执行功能的干预与训练有团体训练和电脑训练以及有氧运动三种方式，其中团体训练针对4～5岁的低龄儿童具有显著的疗效，而针对8～12岁的高年龄儿童而言则是选择电脑训练和有氧运动更加显著。[10,11]对ADHD患儿认知功能的干预训练根据患者自身的条件以及难度进行不同程度的调整，难度越大。

3.2EEG生物反馈治疗

此疗法主要是通过脑电生物反馈仪实现，通过选择性的干预和强化某一频率的脑波促进患者的正常化，通过改善脑功能改变大脑调节功能失调的现状。[12]

3.3多模式干预

上海精神卫生中心杜亚松教授，根据多年的临床观察和研究发现，单纯从家长中了解ADHD儿童信息，远远不够，并且他强调没有一种措施能全部独自解决ADHD儿童所面对的各种问题，于是从整合的角度进行了全面深入的科学研究，提出了“以老师发现、识别和转介，医生诊断和治疗，家长配合和维持”的上海干预模式。这也是目前较为全面和完整的干预理论[13,14]。

3.4饮食、中药治疗

饮食、中药疗法主要是作为辅助手段，通过补充微量元素和维生素等帮助患者尽快的恢复。

综上所述，儿童ADH肯定是由多重复杂因素所致的疾病。目前多说专家共识ADHD是由多种生物因素、心理因素及社会问题等单独或协同作用的一种综合征。ADHD的治疗也不在是传统单一的中枢兴奋剂治疗，而是多种药物、行为治疗、家庭学校和社会干预等多种手段为一体的综合治疗模式。针对其复杂的病理病因、多渠道综合治疗和干预的研究，将是以后的探究主要方向，亦将对儿童ADHD的综合诊治提供更充分科学的依据。

【参考文献】

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[6]王芳娟.注意缺陷多动障碍儿童脑功能网络的研究[硕士学位论文].浙江师范大学图书馆，2013.

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[13]杜亚松.注意缺陷多动障碍多模式干预[M].北京：人民卫生出版社.2014年7月，第11版.1-10.

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