意识障碍的鉴别诊断及治疗

意识障碍的鉴别诊断及治疗

宋晓明张宏

宋晓明张宏(黑龙江省七煤集团医疗中心总医院154600)

【中图分类号】R749.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0136-01

【摘要】目的总结急诊意识障碍的主要病因以利快速准确地做出诊断。方法回顾性分析156例急诊意识障碍患者的病因。结果急诊意识障碍病因以急性脑血管病为主（60.9％），其中出血性脑血管病最易引起昏迷，大面积脑梗死、脑水肿明显时也可出现昏迷。其次为中毒类疾病及代谢紊乱。结论本组资料从病因分析看，都以常见病为主，关键是病史不清，病情紧迫。因此临床一线医生必须注意临床特殊体征，并引导家属询问病史和认真查体，结合相关辅助检查，争取最佳抢救时间。

【关键词】急诊意识障碍病因诊断

意识障碍是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱，为临床常见急症之一，且病情复杂进展迅速，变化快，猝死率高，及时准确的诊断是抢救成败的关键。笔者收集整理了近5年以急性意识障碍收住的156例病例，现分析如下。

一临床资料

本组共156例，男92例，女64例。年龄17～76岁，平均44岁，其中20～60岁93例（占59.6％），60岁以上63例（40.4％）。发病至接诊时间为15min至数小时不等。

二鉴别诊断

1.木僵：见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵等。表现为不言不动，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，对外界刺激缺乏反应，可伴有蜡亲屈曲、违拗症，或言语刺激触及其痛处时可有流泪、心率增快等情感反应。缓解后多能清楚回忆发病过程。

2.癔病性假性昏迷：癔病性假性昏迷患者看起来不像意识丧失而更像睡眠状态，没有异常的神经体征，呼吸也是正常的，如果睁眼时进行恐吓可引起瞬目。检查者拉开双眼睑可出现抵抗，肢体多拒绝被动移动。如果把胳膊举向其脸部，它不会落在上面。患者对疼痛刺激有明显反应。角膜反射正常。对于意识清楚的患者很难忍受棉花刺激鼻孔引起的发痒或者外耳注入冷水进行的试验。脑电图正常。

3.闭锁综合征(locked-insyndrome)：是由于桥脑腹侧病变，损及皮质延髓束和皮质脊髓束所致。表现为除眼睑及眼球垂直运动外，头面及四肢运动功能丧失，不能说话，貌似意识障碍。但实际意识清楚，可以通过残存的眼睑及眼球运动回答“是”与“否”。见于桥脑肿瘤，血管病及脱髓鞘疾病等。

4.持续植物状态：在某种意义上，持续的植物状态(包括醒状昏迷，无动性缄默)是昏迷的一种形式，通常可有自发睁眼和瞬目（GCS4)，眼球无目的运动，既没有言语反应(GCSl或2)也没有认知功能。肢体可以是强直的或者柔软的，常可有肢体局部对疼痛的定位反应(GCS5)，患者通常对于能听到的声音刺激反应良好，但对指令缺乏眼球运动反应(闭锁综合征)。患者可出现痛苦表情及有自发地吞咽、吸吮、强握反射、心血管呼吸和脑干反射。脑电图呈弥漫性慢波。这种植物状态是严重的脑部创伤或缺血、缺氧的后果。这种植物状态不可能恢复，多在病后几年或几个月后死亡。

5.发作性睡病：是一种不可抗拒的病理性睡眠。常在正常人不易入睡的场合下，如行走、骑车、工作、进食等情况下入睡，持续数分至数时，可被唤醒，多伴有睡眠瘫痪、入睡幻觉及猝倒发作。

三治疗

1.急诊治疗

(1)去枕平卧，头低位以使分泌物可从口中流出，通畅气道。(2)如果咳嗽反射差或通气不好，必要时行气管插管改善通气。(3)建立静脉通路，采血查全血细胞计数，查尿、电解质、血糖、肝功、药物、毒素化验，要同时留取血清、血浆以备以后诊断用。(4)低血糖时，给予50ml50%葡萄糖静脉点滴。(5)酒精中毒时给予静脉点滴或肌注维生素B1。(6)如果为鸦片类药物过量，给予纳洛酮静脉点滴，0.8～2mg，每2～3分钟重复，如果在数分钟内意识水平和呼吸功能没有改善，则可给予最大剂量(10mg)，由于半衰期短，如果必要可给予静脉输注以维持疗效。(7)进行神经系统和体格全面检查，对创伤进行仔细检查，包括头、颈、腹部等。(8)插导尿管并记录液体出入量。(9)进一步行辅助检查，如胸部X线、头颅X线、心电图、CT扫描和脑电图等。(10)对原发性疾病进行治疗。

2.远期治疗

(1)呼吸道护理：理疗、抽吸分泌物等。(2)每2小时翻身一次，避免褥疮。(3)膀胱护理。(4)眼部护理。(5)口腔护理。(6)肠部护理：必要时灌肠。(7)注意液体平衡，喂食，可用鼻饲管或肠胃外营养。(8)监测呼吸、血压、体温、昏迷评分、神经系统状态。(9)被动肢体活动，避免肢体挛缩。(10)如可能，避免用镇静药。(11)有颅压增高者给予脱水、降颅压药物，如皮质激素、甘露醇、速尿等利尿脱水剂等。必要时行脑室穿刺引流等。

参考文献

[1]黄峻，陆凤翔.实用内科诊疗规范.南京：江苏科学技术出版社,2002，143-145.

[2]邝贺龄.内科疾病鉴别诊断学.北京：人民卫生出版社,1994，747.

[3]张文武.急诊内科学.北京:人民卫生出版社，2002，179.