试论我国老年高血压的治疗策略

试论我国老年高血压的治疗策略

齐松生

齐松生(山东省昌邑市人民医院李家埠社区服务中心261300)

【摘要】目的应强调老年高血压教育。方法先作一病情评估，根据血压水平，心血管病危险因素等进行危险分层，确定其属于低危、中危、高危或极高危组。结果老年人高血压一部分是由老年前期高血压演进而来，大部分是由于大动脉弹性减退而产生，往往表现为单纯性收缩期高血压。结论老年高血压主张及早进行生活方式的干预，药物治疗针对不同的情况，老年人的降压目标是140/90mmhg以下，尤其应重视降低收缩压。

【关键词】老年高血压诊断治疗策略

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）14-0073-02

【Abstract】objectivetoshouldemphasizetheelderlyeducation.Methodsforconditionassessment,accordingtothelevelofbloodpressure,cardiovascularriskfactors,riskstratification,determineifitislowrisk,mediumrisk,highorveryhighriskgroup.Resultsthepartofhypertensioniscausedbypresenilehypertensionevolved,mostlyduetolargearterialelasticity,oftenexpressedassimplesystolichypertension.Conclusionstheelderlyhypertensiveadvocateearlylifestyleintervention,drugtreatmentaccordingtodifferentsituation,bloodpressuretargetintheelderlyisbelow140/90mmhg,withspecialattentiontoreducesystolicbloodpressure.

【Keywords】hypertensiondiagnosistreatmentstrategies

在我国，60岁以上的老年人40%～45%有高血压，其中一半是单纯收缩期高血压（ISH），而后者是心血管病致死的重要危险因素。老年人高血压一部分是由老年前期高血压演变而来，大部分是由于大动脉弹性减退而产生，往往表现为单纯收缩期高血压。老年人的生理特点决定了老年人高血压有以下特点：(1)随着年龄增大，大动脉弹性减退，顺应性降低，单纯收缩期高血压较多，降压治疗难以调节到理想水平。(2）因压力感受器敏感性减退，调节血压能力减退，致使血压波动大，常出现相对性低血压，如夜间低，清晨高；空腹高，饭后下降；卧位高，直立位低。(3)容易发生心衰。(4)常合并肝肾功能减退，以及如慢性阻塞性肺病，糖尿病，高血脂症等其它合并症，使病情更加复杂，造成治疗难度增大。老年高血压，包括ISH是老年人心血管病致死，脑卒中的主要危险因素，且与痴呆和脑功能障碍密切相关，因而控制老年人高血压十分重要。老年人的降压目标是140/90mmHg以下，尤其应重视降低收缩压。

1老年高血压的诊断

按照WHO/ISH999年标准，SBP＞140mmhg，DBP＞90mmhg，可以诊断为高血压。SBP＞140mmhg，DBP正常为单纯收缩期高血压（ISH），老年定义为年龄超过60岁。

2老年高血压的治疗策略

每一例老年高血压在开始治疗前，都应该先做病情评估，根据血压水平、心血管病危险因素等，进行危险分层，确定其属于低危、中危、高危或极度高危组。所有老年高血压患者均应进行高血压教育。医护人员应耐心向老年患者解释说明何为高血压，高血压的危害以及有关高血压的防治知识，提高患者对该病的认识，增加对治疗的依从性。非药物治疗适于所有的老年高血压患者，包括：低盐、低脂饮食，控制体重，适当运动，改善睡眠，戒烟酒，保持健康心态等。轻度高血压（低危和部分中危）可先采用非药物治疗，如无效则加用降压药物治疗。高危和极高危组，一旦明确诊断，应立即加上药物治疗。医生应熟知几大类降压药物的特点，适应症、不良反应，针对不同情况，做到个体化用药。

2.1无合并症者的用药：这类患者一般情况相对较好，无明显靶器官受累，除高血压外无或少有心血管危险因素，肝肾功能良好，在降压药的选择上无特殊禁忌。鉴于ALLHAT试验结果显示噻嗪类利尿剂，Ca通道阻滞剂，ACEI在主要终点事件—冠心病死亡和非致死性心梗发生率的总和上无显著性差异，[1]这三类药物均可作为一线药选择使用。考虑到服药的依从性以及平稳降压原则，最好选择长效制剂.单药降压效果不佳可采用联合用药，或一开始采用联合治疗，后者的好处是可减少药物剂量及减少药物不良反应。

2.2单纯收缩期高血压（ISH）的用药：钙通道阻滞剂可降低外周血管阻力，抗血小板凝集，防止动脉粥样硬化形成，保护血管内膜，改善心肌供氧，特别适合老年ISH患者。此外，如无特殊禁忌，也可试用利尿剂。

2.3有左心室肥厚者的用药：左心室肥厚是一项心血管的独立危险因素，可引起心肌缺血，影响左心室收缩和舒张功能，诱发室性心律失常。ACEI类降压药通过抑制心脏组织局部RAAS，可逆转或明显改善心脏重构，为高血压并发左心室肥厚者之首选药，其次可选择β_受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。

2.4合并冠心病患者的用药：宜选用β_受体阻滞剂，该药可降低心肌耗氧量，缓解心绞痛的发作，还可通过降低交感神经系统活性而保护心脏，可防止冠心病心梗者再梗塞及其他心脏事件的发生，适用于静息时心率较快者。小剂量一般比较安全，但有老年高血压患者服用小剂量β1受体阻滞剂引起严重心动过缓的报道。[2]如与非二氢吡啶钙阻滞剂合用更要警惕过度抑制心脏的危险。

2.5并发心衰患者的用药：宜联合使用利尿剂和ACEI。利尿剂能有效的改善临床症状，而ACEI可防止高血压心脏重构及心脏肥大，阻止心衰发生发展，降低病死率，是目前心衰的推荐用药，适用于轻、中、重型心衰，不能耐受其副作用（如剧烈干咳）者可以ABB替换。鉴于β受体阻滞剂心脏保护作用，其在心衰的治疗中日益受到重视，可用于冠心病，高血病并心衰。

2.6合并糖尿病者的用药：有相当一部分老年高血压患者，尤其是肥胖患者常常伴发2型糖尿病，有的同时还有高脂血症，即代谢综合症。这类患者选用降压药应避免使用可能引起糖脂代谢絮乱的药物，如利尿剂，β受体阻滞剂。而ACEI和α1受体阻滞剂则可以减轻胰岛素抵抗而改善代谢异常。但是应当注意α2受体阻滞剂的体位性低血压的副作用。开始用药量应小，首剂最好于夜间服用。在降压的同时要注意控制血糖水平，必要时要考虑使用胰岛素增敏剂。

2.7有肝肾功能不全级其它慢性疾病者的用药：高血压并发蛋白尿提示肾功能减退，应首选ACEI，但肾功能减退进一步加重，血肌酐＞330umol/L应停用。老年人肝肾功能减退宜减量使用。伴有其它慢性疾病者一定要注意用药禁忌，如痛风者禁用噻嗪类利尿剂，COPD患者慎用β1受体阻滞剂等。

总之，老年高血压的治疗应强调高血压教育，主张及早进行生活方式的干预，药物治疗应针对不同情况，全面考虑，做到个体化用药。

参考文献

[1]高润霖高血压的降压药物治疗试验—从ALLHAT临床试验得到的启迪[J]中华心血管杂志2003?31（4）；241

[2]殷莉小剂量β受体阻滞剂治疗老年高血压导致严重心动过缓[J]重庆医学，2004?33（2）；268