根管治疗术探讨

根管治疗术探讨

程虹

程虹（内蒙古包头市第四医院口腔科014030）

【关键词】根管治疗现状及进展目的与优点步骤与注意点

【中图分类号】R454.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）45-0033-02

根管治疗是针对牙齿、牙髓、根尖并变得的一个治疗过程。大体上分成清除牙髓，根管塑形预备和根管充填三部分。

根管治疗术是治疗口腔科常见疾病“牙髓和根尖周病”的最根本和最有效的方法。二十世纪80年代以来，根管治疗术已逐步发展为理论系统完善、操作步骤规范、器械设备标准化及疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。近二十多年来，根管治疗术的医学科学基础研究、根管预备器械和预备方法、根管充填材料和方法，以及显微根管治疗技术等均有明显进步，根管治疗的成功率可达95％左右，而且明显扩大了牙齿保存的范围，也为修复技术的进步莫定了基础。近十几年来，现代根管治疗在国内的研究和应用逐步推广，但在临床应用、根管治疗的完善程度和长期疗效方面仍有许多问题值得商讨。

根管治疗的现状及进展情况：

牙的根管治疗方法，开始于18世纪。当时开展这种治疗是拔除牙髓和使用单纯的药物消毒。随着科学技术的不断发展，细菌学研究的进展，对牙根管内的细菌组成和种类展开了大量的研究工作。也有人对牙根管的微细结构学进行研究并有了进展。由于细菌学和微细结构研究工作取得的成果显著，促进了根管治疗，并己成为一门独立的有完整的理论性和丰富的临床内容的学科。

由于科学技术的不断发展，人们认识问题的能力不断提高，认为人体具有一定的抗病修复能力，对病灶感染学说提出了不同的看法。大量的理论和临床的研究结果，证明根尖病变是可以治愈的，逐步纠正了病灶感染学说的错误。把根管治疗术作为保存牙齿的一种方法，也就是肯定根管治疗术，从而确定了根管治疗在牙齿保存方法中的地位。

现在根管治疗在临床上是常见手术。它采用确实有效的抗感染治疗治疗措施，保存了大量被感染的牙齿，为人类健康做出了贡献。根据治疗时将根管内感染坏死的牙髓全部去除，使用金属扩大器扩大根管，在去除根管壁已被感染的腐烂的组织同时，注入具有消毒和溶解牙髓、牙本质作用的药物，使根管壁干净。为防止残留在才良管凹陷区的残髓和有害感染物，要使用消毒力比较强的药物做短期消毒。经过以上方法处理，有资料证实，根管可以达到无菌状态。为了防止根管再受感染，临床上常规使用一定的材料和药物糊剂充填慢根管，最总达到治疗根尖周炎症和保存牙齿的目的。

根管治疗的常规时间是10—20天。现在由于治疗技术的提高，力求缩短根管治疗时间，已开始采用一次充填疗法，这样就缩短了一半时间。国内己有不少文章介绍这方面的治疗经验。但要广泛地开展这项技术，目前临床上还存在有待解决的不少问题。

根管治疗目的：

根管治疗一般俗称抽神经，其实严格说来抽神经只是根管治疗的一部份，因为根管治疗包括，牙髓的去除（抽神经），根管的开创及消毒，细细的根管要用根管锉慢慢的扩大。再加上双氧水及次氯钠的冲洗，让根管内壁不要有组织碎屑的残留及细菌的滋生，等到扩大到可以达到「干净」的地步及临床上可以充填的情况下，再进行最后的步骤，也就是根管的充填，通常医生会用马来胶加上糊状的药剂，将根管紧密的充填，最后牙冠部份以临时材料充填这样就算大功告成。

根管治疗的目的主要有以下几点：

1.减轻病人的病痛，防止感染的蔓延：

2.尽可能保持牙齿避免拔除：

3.消灭病灶的传染，重建患牙的健康：

根管治疗的优点：

根管治疗有下列儿项主要优点：

1.根管制疗可以保持天然牙齿排列的完整性，预防邻接牙齿的移位、蛀牙、牙周病的发生，可防止拔牙后的支持骨质丧失过多，影响脸形的外观及假牙的稳定性，更由于牙齿的保持可解决若干假牙制作上的困难。

2.避免因牙齿早期拔除所造成的不正咬合，进而免除矫正治疗的麻烦。

3.对于患者有严重的全身性疾病者（例如：先天性心脏病、糖尿病、结核病、血友病、恶性贫血、风湿性热、白血病、高血压、梅毒等）选用根管治疗可减少危险性。

根管治疗的适应症：

第一，任何原因（包括龋齿、隐裂、冠折、畸形中央尖、过度磨耗、牙周病逆行性感染、意外穿髓）引起的牙髓炎及牙髓坏死不能保留活髓的情况。

第二，任何原因（包括牙髓炎继续发展、干尸塑化治疗失败、牙周炎逆行感染）引起的根尖病变。

第三，物理的化学的原因引起的牙髓的根尖的感染，如：充填后垫底不佳温度引起的牙髓刺激、不同金属的电流刺激、牙髓治疗过程中药物引起的根尖炎。

第四，不明原因引起的牙髓的退行性改变，如根管内吸收、髓石引起牙髓的病理变化。

根管治疗术的过程是医生用根管治疗专用器械通过彻底去除感染的牙髓以及感染的牙本质和毒性分解产物，经过根管冲洗、消毒和严密填塞根管，隔绝细菌进入根管再感染，防止根尖周病变的发生或促进根尖周病的愈合。

根管治疗的过程是什么样的？

根管治疗术通常包括三个基本步骤：根管预备、根管消毒、根管充填。在根管治疗过程中，医生常常要求患牙在根管治疗术前，术中和术后分别拍X线片，以帮助诊断，了解髓室的位置和根管数目及形态，测量根管工作长度及日后随访和评价疗效提供对比的依据。

临床治疗步骤及注意点：

1.开髓孔的要求（髓腔预备）:

去除全部髓顶；开髓孔的壁应与根管的根尖1/3成直线，器械与冠部根管壁无阻力；使暂封药固位良好；提供冲洗液存流的空间，尽小破坏牙体****。

步骤：局麻—上橡皮障—去除所有腐质—揭髓顶—形成与根尖，1/3的直线。

2.根管长度的确定：做根尖1/3预备之前，一定要有准确的工作长度。

(1）术前片减去2mm作为估测根管长度（2)06或08#锉并做尖端预弯插到估测根管长度，预备根管到10或15#锉进入根管，并有撮住的感觉，如果开始根管直径大于10或15#锉，可直接选择可撮住的锉做诊断根长测量。（3）平行投照X片。（4)WL=IL±d-1,＋如器械短于根件孔，一如器械超出根件孔。（5）如果器械距离根件孔4mm以上，应重新调整诊断丝照相。（6）照诊断丝前如用根氏测量仪调整诊断丝的氏度，可避免诊断丝距离根尖孔过大。

3.根管冲洗的原则

冲洗应包括冲洗的次数，冲洗的液量和冲洗的深度。根管预备前、每次换锉、试主牙胶之前及封药之前均应冲洗，每次冲洗液量在1—Zmm以上。冲洗液的作用：冲洗，消毒，润滑，溶解有机物，漂白。最常用的冲洗液是NaOCI。根管预备一定要在湿润的条件下进行。冲洗器应为尖端侧面开口，冲洗器应疏松地置于根管内。机械冲洗作用只发生在冲洗器达到的部位，因此，冲洗器应放到足够的深度，冲洗的速度不要过快，力量不要过大。

4.根管预备的原则

根尖1/3预备之前一定要有准确的＿l作长度；根管预备时一定保持根管湿润，保证足够的冲洗；根管锉不可跳号；根管锉应预弯；根尖最小扩大为25#，便于充填：根据初锉的不同，每个牙的MAF不一，一般比初锉大2一3号。MA厂小于60#，应做4mm的后退预备，每次1mm。如果MA「大于60号，应后退扩大2号。冠部2/3的预备：目的是提供足够的通道便于侧压器达到根尖区。侧压器应能达到根尖Zmm，否则不能形成很好的根尖封闭作用。GG日U尺2＃应达到不少于根尖6mm，或工作长度的213,GGBU尺3#比GGBU尺2＃短2—3mm。根管壁的再休整：MAF锉预弯达到工作度，使根管壁光滑。用侧压器检查根管预备的锥度情况。与MAF相应的侧压器应能自如地到距根尖，—Zmm；根尖狭窄区明显，并有明显的停顿（STO尸）；根尖区儿mm内无碎屑沉积；根管壁光滑无台阶；根管冠213锥度足够，大于牙胶的锥度和相应的侧压器的锥度。

5.根管充填注意点：

根管充填方法：冷侧压，热侧压，垂直加压。

主牙胶尖的选择：可白由地进入距根尖1-2mm处，并有紧缩感（TUGBACK)；与预备的MAF相一致或稍大；能达到工作长度0.5mm内；在根尖狭窄处被阻。

根充注意事项：根充糊剂应只涂于根管壁；使用纸捻或与MAF相当的錘涂糊剂；主牙胶尖尖端蘸上糊剂插到作长度；侧压器应能达到距工作长度1-2mm；一般插入2-3只与侧压器锥度一致的辅尖；术后根尖片发现如果主尖短或超2mm，应重新填充。

护拉根管预备中的问题

1.工作长度的丧失

原因：根管堵塞，肩台形成，器械折断，根尖区牙本质碎屑堆积等。

预防原则：参考点固定

1上动片位置固定

预弯所有根管锉

注意根管锉的弯曲应与根管弯曲一致

X线投照角度要一致

保持根管的原形预备

反复用小号的锉通畅根管

逐号预备根管。

2.根管堵塞：

原因：牙本质碎屑，充填材料堵塞根尖区等。

预防原则：开髓之前去净龋坏＊**＊和无基釉等

根管口预备要充分；

大的充填体，全冠开髓时要喷水

大量冲洗可去除碎屑

根管锉再次进入根管应清洁；

根管锉不可跳号：

反复使用小号的锉通畅根管健多喇目翻翻舒

根管锉不可过度旋转或用力；

勿在干燥情况下预备根管；

暂封完善；

处理方法：试用，5#K锉或扩大器通过堵塞处

10#K锉尖端3—4mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉，一旦卡住，采用向根尖部旋转和小量提拉的动作，通过堵塞部。并照X线确定。EOTA有帮助。

如果堵塞部不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要时根尖手术。

3.肩台形成及肩台通过术：

原因：根管锉无预弯、肩台形成等。

换锉过快，跳号。

预防肩台形成：细小，弯曲，钙化根管的预备步骤

准确工作长度

髓腔内充满NaOCI

预弯06#,08#10#根管锉，逐渐达到工作民度，采用逐步根管锉预备法，1-3mm短程提拉（in一and一outstrokes）。

早发现肩台可去除，25#或30＃锉产生的肩台去除

较困难。方法同通过根管堵塞物。

4.器械折断及取出方法：

预防：1.及时更换新锉：

2.根管锉达到工作长度后，只能做锉的动作，1-3mm提拉；切勿旋转H锉的使用：日锉只能在宽松的根管内做提拉运动。

处理：器械折断于根管口，可沿器械周缘用小钻针暴露器械

Zmm，用小血管钳取出。

器械折断于根管深部，用超声波方法，

折断器械如卡在根管内牢固，应行根尖手术；折断器械与根管壁牙本质紧密结合，预后较好，如果折断器械在根管内松散或出根尖孔，应手术。

5.根尖孔位置的改变

原因：未做根管锉预弯，根管弯曲部预备器械过大过硬。

表现：泪滴状

预防：根管锉预弯；向弯曲相反方向预备

处理：泪滴状形成，可用各种方法充填；如有根尖孔偏移和穿孔，应使用含Ca(OH)2的糊剂；肘状结构形成最好用垂直加压法根充。治疗失败应行根尖手术。

6.根管预备不足或过度

根管充填中的问题与对策

1.主牙胶尖不能达到工作长度：

原因：牙本质碎屑堵塞根尖区；

肩台形成；

根管锥度不足或连续性差；

人造根管形成或弯曲根管变直，工作长度丧失；

牙胶尖过大或锥度不标准。

处理方法：再次用主锉预备根管达根尖区，每根锉均应适当预弯；

诊断丝照相确定问题所在；大量冲洗去除堵塞物；

根管重新预备干燥后，应再次用主锉确定根尖区预备

完善

2.主牙胶尖无紧缩感

原因：根尖区预备在25-40#，有时难以有紧缩感，40#以上容易有紧缩感；

主牙胶尖锥度不良，主牙胶尖过小；

根管预备锥度不连续，根尖孔移位和变形；

根管内牙本质碎屑残留；

处理方法：改变主牙胶尖的尖部的锥度

牙胶尖尺的使用；过细的牙胶尖插入牙胶尖尺的大一号的直径孔，

切去0.5-1mm。

3.根尖区根充物不致密

原因：根尖区欠通畅或锥度不充分，侧压器不能达到根尖部；

副牙胶尖未蘸根充糊剂，副牙胶尖不够长，达不到侧

压器所到达的深度，或尖部弯曲；

侧压器过大；

根充糊剂过多；

根尖区过多牙本质碎屑堆积（1-3mm)

另外要注意的是：

1.根管治疗术并非都是一次完成治疗，医生往往根据患者临床检查情况，分步分次进行治疗，一般来说，根管治疗要分2-4次就诊才能完成。

2.由于根管治疗术较繁杂，要求医生必须熟悉牙体结构的解剖知识及熟练操作技术，同时需要专用配套的根管治疗器械及设备和材料，因而，根管治疗术较费时且费用相对较高些。

3.根管治疗期间或完成后可能出现短暂不适，通常服用消炎或止痛药可缓解，局部出现肿痛应告知医生处理。

4.牙齿治疗后脆性较大最好行嵌体或冠修复，防止牙齿折裂，延长牙齿的寿命。根管治疗的弊端：

根管治疗并没有真正改善口腔环境，这也是引起蛀牙等牙病的根源。所以做完根管治疗一定要特别注意这方面的保健。保持口腔环境的配套平衡，目前改善口腔环境的方法也不多．就目前上市不久的牙齿黄金，它的原理是通过生物萃取而成的有效成份对牙酿的特殊作用，使牙酿能对牙髓的炎症予以迅速吸收，使用当天就能基本消除牙痛，对伴有急性牙跟炎（牙跟红肿，俗称风火牙痛）的人，配合服用牛黄解毒片，同样效果显著，去蛀防蛀方面还算比较好。没有根管治疗来得快。

参考文献

《现代根管治疗学》《根管治疗学》《口腔病》《口腔病知识》