社区老年慢病管理与护理干预

社区老年慢病管理与护理干预

刘丽嫔

刘丽嫔

（深圳市龙华新区人民医院广东深圳518000）

【摘要】德阳市城南社区服务中心建立已经五年，通过我们建档、搜集资料、调查并做了具体分析，结果表明：84％的老年人都存在着慢性病病，7种常见慢性疾病的患病率达50％，从构成比中显示：高血压、肺部疾病、骨质疏松、糖尿病、占据前四位，我们针对疾病普的情况，对属本辖区的老年慢病进行了管理，建立以家庭为单位的健康档案，并进行有针对性健康教育讲座，实行慢病管理，以及心里护理和护理干预，取得了很好的效果。

【关键词】社区；慢病；调查；管理；护理干预

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）5-0328-02

人口老龄化和老年人群的健康以及疾病的访治已成为世界性的公共卫生问题。我国是世界老龄人口占据最多的国家，也是世界范围内老龄化发展速度最快的国家之一，约占12％（国外约占8％）。关注和加强老年人群的健康和疾病防治是创建和谐社会的重要内容。对慢病实行管理，慢病需要在医生指导下长期控制，住院不能解决其长期问题(长期住院，费用高，不方便等)，因此，社区就诊及随访显得十分重要。发展社区，让慢病病人在社区治疗，为社区居民提供了安全、方便、快捷、有效、价廉的优质服务。我们大浪街道浪口辖区，有慢病的60岁以上老年人高达15220余人，我们在对老年人慢病管理和护理干预方面做了大量工作。

1社区慢病的调查

1.1调查对象

调查对象主要针对城南社区60岁以上老年人。

1.2调查方法

已在大浪街道浪口辖区建档的老年人。

1.3调查结果

1.3.1已建档的慢病情况统计

对已建档老年人的慢病病人数、7种慢病患病数等情况统计如下（见表一）：

表一城南社区5年的慢病档案资料

年限病人数高血压糖尿病冠心病肿瘤肺部疾病脑猝中骨质疏松

2004年159857331010712427054160

2005年254910661014022630312801

2006年281512361072124830715881

2007年350714101458130075845768

2008年354515966583298896109156

1.3.2健康教育处方

从表二反应出我们5年来老年人建档、诊断检查治疗情况，以及对慢病进行健康知识讲座和针对个体开的健康教育处方等。

表二健康档案情况

年限诊疗人次健康档案健康知识讲座健康教育处方免费测血压

2004年980035901245001730

2005年16642183312120002600

2006年2761268741030005100

2007年3028315981132015846

2008年44777276818390510264

1.3.3七种慢病所占的比例

对老年慢病高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤等七种慢病进行统计，所占的比例见表三。

表三慢病占的比例

年限高血压糖尿病冠心病肿瘤肺部疾病脑猝中骨质疏松

2004年36%19%6.7%7.6%17%3.3%10%

2005年41%4%1.6%8.9%11.9%0.47%31%

2006年44%3.8%0.7%8.8%11%0.5%31%

2007年40%4.1%2.3%8.5%22%1.2%22%

2008年45%18.6%0.9%2.8%25%3.1%4.4%

1.3.4每年度慢病排名

我们对每年度慢病老年人进行排名，情况见表四。

表四慢病排名

2004年第一位高血压第二位糖尿病第三位肺部疾病

2005年第一位高血压第二位骨质疏松第三位肺部疾病

2006年第一位高血压第二位骨质疏松第三位肺部疾病

2007年第一位高血压第二位骨质疏松第三位肺部疾病

2008年第一位高血压第二位糖尿病第三位肺部疾病

上述各项社区慢病的调查结果表明：老年人慢病病人数逐年递增，并且高血压居首位。

2建立家庭档案

由社区护士完成，主要记录家庭情况，家庭成员中的慢病情况，如：主诉、症状、家族史、发病时间、用药情况并制订社区护理计划。

3社区护理干预

3.1正确认识疾病，帮助树立战胜疾病的信心，告诉病人或家属慢病是可以得到很好控制的。

3.2不良生活方式与习惯的干预：如吸烟、酗酒。

3.3不良饮食习惯的干预

（1）加强饮食知识宣教，使居民了解和掌握健康饮食的知识，认识不良饮食习惯对健康的影响。

（2）加强膳食指导，提倡合理的膳食结构，根据慢病制订合理的食普，指导人群建立良好的饮食习惯。

3.4运动不当的护理干预

老年人运动要讲科学性，根据老年人的慢病情况制订个体化锻炼计划，在保证活动的安全性、有效性的同时，又要使锻炼得到长期坚持。选择适宜老年人的运动，如太极拳、步行、慢跑等。美国运动学会推荐：老年人运动的适宜心率是110－130次/分，每周3次，每次20－60mim。一旦出现不良反应立即停止运动，并告知社区医生，以便调节运动计划。

3.5健康指导

了解疾病的相关知识，指导患者或家属相关技能操作(如血压、血糖的监测)。

3.6减轻心里压力

压力可增加逆向调节激素，可加重疾病或忽视疾病症状。采用松弛疗法，舒解心里压力。

3.7心理平衡

保持良好的心境，使机体免疫力能处于最佳状态。

3.8养成遵医行为

按时服药，在老人的用药过程中，力求简单方便，指导对常用药不良反应的观察，定期随访。

3.9并发症的预防

根据各种慢性病急性发作特点和可能发生的并发症采取相应的预防措施，如糖尿病患者低血糖的预防，冠心病患者心绞痛的预防等。

3.10症状和体征的控制

如肿瘤疼痛的控制，慢阻肺痰液的排出等。

3.11家庭血压计与血糖监测的使用指导

教会正确使用，并定期校正，保证它的准确性。

3.12卫生指导

包括家庭卫生和个人卫生，如房间通风等。

3.13睡眠指导

根据老年患者睡眠少和易醒特点，建议有稳定的生活规律，多户外活动，夜间不饮或少饮等，睡前洗热水脚等，必要时遵医嘱服安眠药。

3.14强化慢性病人健康非药物干预管理

使慢病得到控制，降低并发症的发生。

综上所述，我们通过对社区老年服务所取得的成效表明：社区老年慢病管理和护理干预是一项长期而重要的工作，如何用科学发展观的指导思想进一步搞好这项工作，这还有待于与同行探索！

参考文献：

[1]刘素珍.社区护理【M】北京：人民卫生出版社，2007：61－130

[2]周萍.老年人社区护理需求的分析[J].中国初级卫生保健，.2005

[3]赵丽蓉.老年人对社区护理需求的调查与分析[J]现代预防医学，2003（6）

[4]马英.老年人群慢病的社区调查及护理干预[J]中国当代护理杂志，2007（135）