膀胱损伤合并多发伤的急救处理

膀胱损伤合并多发伤的急救处理

苗棋林

苗棋林（江川县人民医院云南江川652600）

【中图分类号】R699【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)6-0029-02

【摘要】目的探讨膀胱损伤合并多发伤的诊断和治疗方法。方法对4例膀胱损伤合并多发伤患者的诊断、手术方法,治疗效果进行总结和分析。结果对于膀胱损伤合并多发伤的病例检查中，在床旁B超监视下向膀胱内注入生理盐水，可直接观察水的流向，可判断膀胱破裂为腹膜内或腹膜外可作出诊断并进行手术，此诊断手术均得以证实。结论早期诊断膀胱破裂，尽早手术，才能提高治愈率，减少并发症，降低死亡率。

【关键词】膀胱损伤合并伤诊断治疗

2003年1月至2010年1月，我们共收治膀胱损伤合并、腹腔、躯干、四肢损伤4例。

1临床资料

1.1一般资料本组男3例，女1例，年龄28-65岁，平均38岁，致伤因素：车祸3例，重物打击伤1例，伤后均为特急性（3小时内）来就诊。

1.2膀胱损伤合并多发伤类型膀胱损伤均为闭合伤，均为腰部以下操作，均伴有休克。4例均伴有骨盆骨折，合并有肠系膜损伤2例，股骨骨折1例，1例膀胱破裂伴肠破裂，3例均有骨盆骨折断端刺入膀胱。

1.3治疗与结果4例均首先行膀胱修补，同时行腹腔探查术、肠修补术，3例择期行骨盆骨折复位内固定术，并股骨折再次复位内固定。1例骨盆骨折手法复位石膏托外固定术。术前、术后给予抗休克、抗炎等对症支持治疗。结果：3例治愈、1例好转，无较严重感染及死亡病例。

2讨论

2.1膀胱位于骨盆内深深地存在，其下方由泌尿生殖膈支撑，后方有直肠遮挡，其周围受骨盆及良好的肌肉保护，与其他器官相比膀胱很难受到损伤。膀胱损伤大多数发生在尿液充满膀胱时，此时膀胱壁紧张，膀胱面积增大且高出于耻骨联合处而成为一腹部器官，故易遭受损伤。膀胱排空时位于骨盆深处，受到周围筋膜、肌肉、骨盆及其它软组织的保护，故除贯通伤或骨盆骨折外，很少为外界暴力所损伤。根据致伤的病因，膀胱损伤可分成三类：1闭合性损伤过度充盈或有病变(如肿瘤、溃疡、炎症、憩室)的膀胱易受外界暴力损伤而发生破裂。多见于猛击、踢伤、堕落或意外交通事故。当骨盆骨折时，骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破裂的因素之一。酒醉时膀胱常膨胀充盈，腹部肌肉松驰，故易受损伤。任何可以引起尿潴留的疾病，如尿道狭窄、膀胱结石或肿瘤、前列腺肥大，神经原性膀胱也都可成为膀胱破裂的诱因。酒醉或膀胱原已有病变时，膀胱破裂甚至可无明显外界暴力作用时即可发生，称之为自发性破裂。自发性膀胱破裂几乎均为腹膜内型膀胱破裂。2开放性损伤主要见于战时，由火器和锐器所致，常合并其它脏器损伤，如直肠损伤和骨盆损伤。一般而论，从臀部、会阴或股部进入的弹片或刺伤所并发的膀胱损伤多见腹膜外型，经腹部的贯通性创伤所引起的则多为腹膜内型。3手术损伤见于膀胱镜检、碎石、膀胱腔内B超检查，经尿道前列腺切除，膀胱颈部电切除，经尿道膀胱癌电切除，分娩，盆腔和阴道手术。甚至腹股沟疝(膀胱滑疝)修补时也可发生。主要原因是操作不当，而膀胱本身病变更增加了这类损伤的机会[2]。

2.2轻度的膀胱挫伤仅局限于膀胱的壁层，无尿外渗，并不引起严重后果，而临床上所遇到的膀胱损伤主要是破裂。依照破的位置与腹膜的关系，可分为腹膜内破裂和腹膜外破裂两型。1.腹膜外型膀胱破裂膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙并延伸到前腹壁的皮下，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。损伤部位多见于膀胱之前壁。腹膜外型膀胱破裂多数伴有骨盆骨折。2.腹膜内型膀胱破裂膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱壁裂口与腹腔相通，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。其损伤部位多见于膀胱的后壁和顶部[3]。

2.3致伤特点：休克剧烈的创伤，疼痛和大量失血是休克的主要原因。如为广泛性的创伤，伴有其它脏器的损伤，例如骨盆骨折，骨折碎片刺破下腹部和盆腔血管可致严重失血和休克。疼痛腹下部或耻骨疼痛和腹壁强直，伴有骨盆骨折时挤压骨盆时尤为明显。血尿外渗于膀胱周围和耻骨后间隙可导致局部肿胀，血尿和排尿障碍病员有尿急或排尿感，但无尿液排出或仅排出少量血性尿液。膀胱破裂后，可因括约肌痉挛、尿道为血块所堵塞、尿外渗到膀胱周围或腹腔内等情况而无尿液自尿道排出，膀胱全层破裂时导尿仅见少量血性尿液。以交通事故及重物打击伤，这两类伤致伤力大，受伤机制复杂，本组病例伤情特点：①病情十分危急，经以3小时内就诊；②合并伤多，往往不止一处的脏器同时受损；③病情复杂，病人呈休克状态，或有脏器功能损伤增加，病情的复杂性及抢救的难度。

2.4膀胱损伤合并多发伤的诊断：膀胱损伤常被腹部、骨盆外伤引起的症状干扰，易被其所掩盖，膀胱损伤分为腹膜外破裂、腹膜内破裂。本组膀胱损伤均在导尿为血性。对高度可疑膀胱破裂者行膀胱人工充盈B超动态观察[4]。诊断膀胱破裂本组病例均在床旁B超监视下向膀胱内注入生理盐水，可直接观察水的流向，可判断膀胱破裂为腹膜内或腹膜外可作出诊断并进行手术，此诊断手术均得以证实。B超检查可早期诊断膀胱破裂,准确率与膀胱造影，膀胱注气造影法相似,具有操作简便、无增加痛苦、实用、准确,无放射性,能省时、减少病人痛苦、经济、省力、能尽早手术，同时能检查腹腔脏器等优点,诊断价值大,可作为膀胱破裂的首选检查。

2.5膀胱损伤合并多发伤的急救处理

（1）腹膜外膀胱破裂合并骨盆骨折给留置20F尿管引流，病情平稳后再行骨折复位内固定术。

（2）膀胱破裂合并骨盆骨折、股骨骨折，膀胱破裂为腹膜内破裂，积极抗休克行膀胱修补术，骨折手法复位外固定，待病情平稳后再行切开复位内固定术。

（3）膀胱破裂合并腹腔脏器破裂内出血、休克，不管膀胱破裂为腹膜内或腹膜外，应在积极抗休克的同时，行膀胱修补术，只有这样才能抢救病人的生命。

对于膀胱损伤合并多发伤的病例检查中，在床旁B超监视下向膀胱内注入生理盐水，可直接观察水的流向，可判断膀胱破裂为腹膜内或腹膜外可作出诊断并进行手术，此诊断手术均得以证实。早期诊断膀胱破裂，尽早手术，才能提高治愈率，减少并发症，降低死亡率。

参考文献

[1]周荣祥主编.膀胱外科[M].北京：人民卫生出版社，1996.

[2]王正国.创伤学基础与临床[M].武汉：湖北科技出版社，2007；2580—2600.

[3]孙则禹，等.外伤性膀胱破裂31例治疗[J].中华泌尿外科杂志1986；7：287.

[4]颜冰，等.B超诊断外伤性膀胱破裂[J].中国临床医学，2008，5.