前置胎盘的临床诊断及治疗

前置胎盘的临床诊断及治疗

田晓艳

依安县人民医院161500

【摘要】胎盘附着于子宫的底部、后壁、前壁或侧壁。如果妊娠28周后，胎盘附着于子宫下端，胎盘边缘达到或者覆盖宫颈内口，其位置低于先露部，称为前置胎盘。胎盘前置是一种严重的妊娠并发症，也是妊娠晚期出血最常见的原因。

【关键词】前置胎盘；诊断；治疗

1病因

目前前置胎盘的病因尚不明确，多产和高龄是前置胎盘的危险因素，其他发病相关因素包括子宫内膜病变或损伤、双胎、产褥感染、多次人工流产或刮宫、引产以及剖宫产等，此外吸烟和吸毒的妇女也被认为是前置胎盘的高危人群。①子宫内膜不健全：如子宫内膜炎之后，或宫内手术后内膜受损；或黏膜下肌瘤，子宫体部内膜被伸展而变薄，蜕膜不能适应妊娠的需要，于是受精卵延迟植入，而抵达子宫下端；或受精卵原先植入较高的部位上，因蜕膜血管形成缺陷甚至缺如，营养供应不足，胎盘向宽广发展、扩大其面积以补充不足。此种胎盘大而且薄，由此延伸到子宫下端，形成前置胎盘。②受精卵发育迟缓：当受精卵达到子宫体腔时，若其滋养层发育迟缓，尚未具有植入能力，势必继续下降，直至子宫下段方能植入，于是即在该处发展成为前置胎盘。③包蜕膜性前置胎盘：实际上是膜状胎盘的变异，其原因不明，可能是由于包蜕膜在妊娠3个月后继续维持血液供应，其下的平滑绒毛膜不退化，包蜕膜像桥梁一样，跨过宫颈内口与对侧壁的真蜕膜融合，而成包蜕膜相融合，而形成包蜕膜性前置胎盘。

2临床表现

2.1临床症状

前置胎盘的出血是由于形成中的胎盘异常附着所致，表现为无诱因、无先兆、无痛性、反复性出血。少数发生于妊娠中期病例，出血原因为前置的胎盘不能随妊娠月份的增加或临产后子宫下段逐渐伸展、宫颈管消失和宫颈扩张而相应地向宫体方向伸展，致使前置胎盘的前置部分附着处剥离，使边缘血管破裂而出血。通常首次出血很少为致命性的大出血，通常为少量出血、可自行停止，只是重复出现。有些情况，尤其是胎盘附着于靠近而未覆盖宫颈口处时，出血直到分娩时才发生。

2.2体征

通常病人的情况和出血量的多少有关。出血量不及月经血量可没有任何体征。大量出血时可有面色苍白，脉搏细数，血压下降等休克现象。腹部检查子宫大小与闭经月份一致，腹软无压痛。前置胎盘占据子宫下段导致胎先露高浮，胎位异常，如臀位、横位的发生率增加。若已临产，检查可发现子宫肌张力正常，宫缩为阵发性，宫缩时出血量增加，间歇期子宫可以完全放松，有时在耻骨联合上缘可听到胎盘的轰鸣杂音。

3诊断

3.1病史

妊娠晚期突然发生无痛性反复阴道出血，需要考虑前置胎盘，如有超声一经诊断即可成立。如出血早，反复多次，量多或本次发作就陷入休克状态则完全性前置胎盘可能性极大。

3.2体征

急性大量出血可发生休克，多次反复出血可呈贫血貌，腹部检查与正常妊娠相同。胎儿可因失血量多少在宫内发生不同程度的窘迫直至胎死宫内。临产后伴随阵发性宫缩，出血量增多，破膜后血量可减少或暂时停止出血。如前置胎盘附着于子宫下段前面，在耻骨联合上方或双侧听到和母体脉搏一致的胎盘鸣音。

3.3超声检查

B超检查属于无创性检查和监护技术，可清楚看到子宫壁、胎头、宫颈和胎盘的位置，对前置胎盘诊断的准确率可达90％～95％。通过胎盘占据位置所形成的半月形弥漫光点区，可确定胎盘附着的准确部位，然后通过胎盘与宫颈内口的关系可确定前置胎盘的类型，为手术术式的选择提供依据。B超诊断前置胎盘时，必须注意妊娠周数。妊娠20周左右如B超所见胎盘位置过低，无阴道出血者可能是一种正常的生理变化，逐月检查可发现随着子宫的不断增大，B超下可见胎盘向宫体方向移动，胎盘下缘也逐渐上移。对妊娠中晚期胎盘位置低已出现阴道出血者，认为应属于晚期流产范围。

3.4产后检查胎盘和胎膜

胎盘娩出后仔细检查以核对产前诊断。前置部分的胎盘有陈旧性血块，呈紫红色。陈旧性血块如出现在胎盘边缘，距胎膜破口处<7cm，则为部分性前置胎盘。剖宫产时，术中可直接了解胎盘附着部位，无需检查胎膜破口部位。

4治疗

前置胎盘病情变化多端，产前难以估计病情结局，应重视引起前置胎盘的各种高危因素，一旦出血，立即住院。处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。根据出血量的多少，有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产、宫口开大程度及前置胎盘的类型等进行全面评价以制定治疗方案。

4.1期待疗法

积极地期待疗法的目的是在保证孕妇安全的前提下，让胎儿能达到或接近足月，以提高围生儿存活率。期待疗法适用于妊娠<34周、胎儿体重<2000g、胎儿存活、阴道流血不多、一般情况良好无需紧急分娩的孕妇。期待治疗时应住院观察以备随时应付紧急情况。

4.2终止妊娠

如保守治疗成功，仍应适时终止妊娠，这与自然分娩及大出血紧急手术时处理相比，围生儿死亡率明显下降。①终止妊娠的指征：一般认为完全性前置胎盘应在妊娠34～35周，估计胎儿体重>1500g时处理；边缘性前置胎盘应在妊娠37周时考虑结束妊娠；而部分性前置胎盘可根据胎盘覆盖宫颈内口的面积，适时终止妊娠。②剖宫产：目前剖宫产是处理前置胎盘的急救措施和适时分娩的主要手段。注意术前输血输液，纠正贫血和休克，术中应选择合适的子宫切口尽快娩出胎儿，胎儿娩出后于宫体注射缩宫药。如发现植入性胎盘可行子宫切除以免发生胎盘剥离面大出血。人工剥离胎盘后，出血往往较多，可采用热盐水纱布压迫，缝合子宫下段开放的血窦，结扎双侧子宫动脉或髂内动脉，纱布条填塞宫腔，以遏制大量的剥离面出血。当上述措施无效时，唯一方法即为子宫全切，以保全产妇生命。

参考文献：

[1]廖华，曾蔚越.前置胎盘产前诊断研究进展[J].实用妇产科杂志，2009年10期

[2]玛娜尔，杨颖.期待疗法治疗前置胎盘56例临床观察[J].当代医学，2011年02期