重症手足口病患儿应用呼吸机的护理

重症手足口病患儿应用呼吸机的护理

陆仕昌

陆仕昌（北海市第四人民医院广西北海536000）

【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)18-0325-03

【摘要】目的探讨人工机械通气在救治小儿重症手足口病中的作用。方法对11例重症手足口病患儿应用呼吸机治疗，7例脱机后9天痊愈出院，3例昏迷患儿生命体征稳定脱机，2周后出院，死亡1例。提出针对重症手足口病应用呼吸机治疗的患儿，护理人员应掌握呼吸机参数设置，严密观察患儿病情的血气分析，及时调整呼吸参数，准确应用治疗药物，妥善固定气管插管，做好呼吸道护理，加强基础护理，可提高抢救成功率，减少后遗症的发生，促进患儿早日康复。

【关键词】手足口病重症呼吸机护理

手足口病是一种由肠道病毒引起的，能通过空气、唾液或粪便传染的疾病。主要病原为柯萨奇病毒A组16型（CA16）和肠道病毒71型（EV71）。EV71型不仅可引起手足口病，而且还引起严重中枢神经系统并发症，如：脑膜炎、脑炎、急性迟缓性瘫痪等疾病[1]。同时可伴有神经源性肺水肿、应激性出血、呼吸抑制、循环紊乱等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。及时气管插管应用呼吸机治疗可控制病情发展，为抢救赢得时机。本文回顾性总结了2010年6-9月份我院手足口病区的11例重症手足口病患儿应用呼吸机的护理体会，总结如下：

1临床资料

1.1一般资料：我院手足口病区自2010年6月-9月共收治重症手足口病应用呼吸机11例，其中男性5例，女性6例，年龄1.5-4岁，均有不同程度发热（38.5-40.8℃），突发心率增快呼吸急促或不规则，口唇发绀，面色苍白或发绀，惊跳，口吐白色或粉红色泡沫痰，气管插管后吸出白色或粉红色泡沫痰。

1.2机械通气的指征[2]:手足口病患儿合并下列情况之一者作为使用人工机械通气的指征：①呼吸节律的改变。呼吸频率大于40次/分，或者小于20次/分，并有缺氧表现者；②血氧饱和度低于90%，经吸氧不能改善者；③双肺出现湿啰音或啰音呈进行性，出现粉红色泡沫液；④动脉血气分析符合呼吸衰竭标准；⑤胸片状阴影在短期内呈进行性加重。

2救治措施

2.1常规治疗：立即给予吸氧，快速交替应用甘露醇和速尿以降低颅内压，合理应用甲基强的松龙及丙种球蛋白冲击治疗。血管活性药物的应用：米力农，有效的抗生素防治继发感染，控制体温，减少氧耗，保护脑细胞等，以输液泵控制输液速度，并准确记录24h出入量。

2.2机械通气治疗：①立即建立人工气道：11例均采用经口气管插管②人工机械通道：机械通气前，用10%水合氯醛灌肠，同时使用简易人工呼吸器进行人工通气，做上机前准备。均使用北京易安520型呼吸机。③机械通气设量：11例应用同步间歇指令通气（SIMV）或（SIMV+压力支持（PSV），气道峰压（PIP）15～30cmH2O,潮气量8-15ml/kg，呼吸频率20-45次/分，吸呼比1.0:1～1.0:1.5,吸入氧浓度40-90%，呼吸未正压通气（PEEP）8-12cmH2O。④脱机:10例患儿在病情好转，血气分析正常，意识清晰，自主呼吸恢复，原发病及并发症得到控制后脱机成功，脱机方式为由同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持（PSV）过渡至PSV，再过渡至PEEP，然后脱机，呼吸机使用了4-7天。⑤拔管：脱机后带管观察30分-2h，脱机时各项指标仍保持稳定时进行拔管。

3护理

3.1病情观察：在进行机械通气期间，护士应时常观察患者的意识状态、呼吸、血压、脉搏、尿量、胸部体征、体温、皮肤、血气、痰等的变化。

3.1.1意识状态：观察病人是处于清醒、朦胧、浅昏迷或深昏迷状态，有无头痛及惊跳等。

3.1.2呼吸：机械通气过程中要密切监测病人自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步。机械通气后，通气量合适，病人安静；如出现频燥、人机对抗，多由于通气不足或痰堵，应及时清除痰液，增加通气量。

3.1.3胸部体征：机械通气时，注意观察两侧胸廓动度，呼吸音是否对称，否则提示气管插管进入一侧气管或有肺不张，气胸等情况。

3.1.4脉搏：机械通气时气道内压增高，回心血量减少，可引起血压下降，心率反射性增快。

3.1.5体温：体温升高时感染的一种表现，也意味着氧耗量及二氧化碳产量的增多，除采用相应降温措施外，还应适当降低湿化器的温度，调整通气量和吸入氧浓度，改善呼吸道的散热作用；体温下降伴皮肤苍白湿冷，则是休克的表现，应找出原因，采取相应措施。

3.1.6尿量：由于心输出量减少和血压下降，可引起肾血流灌注减低，血中抗利尿激素、肾素和醛固醛水平升高，使尿液的生成与排出减少。因此，机械通气过程中密切观察尿色、性状、比重及渗透压的变化。

3.1.7皮肤：皮肤潮红，多汗和表浅静脉充盈，提示有二氧化碳滞留；肤色苍白，四肢末梢湿冷，提示有低血压，休克或酸中毒的表现。在机械通气过程中，如表现表浅静脉充盈怒张，提示周围静脉压增高，循环阻力增加，应及时通知医生，对呼吸机参数进行调节。

3.1.8血气监测：血气分析是机械通气过程中判断通气及氧合情况的重要指标，要及时、动态的观察，尤其是在机械通气开始阶段和病情变化时，并根据检查结合及时调节呼吸机参数。动脉血标本的采集和处理正确与否，直接影响结果的测定，故正确的采血方法是保证血气检查性的重要环节。

3.1.9痰的观察：根据痰量、颜色及性状的改变，正确判断病情变化并采取相应的治疗措施。

3.2机械通气的护理：用医用胶布稳妥固定导管，防止导管移位或脱出，准确记录气管插管的深度及导管的刻度。注意观察双侧胸廓运动是否对称，对肺部和腋下听诊呼吸音是否相同，胃部是否有气过水声，以正确判断导管的位置，及时发现异常情况及时处理。

3.3气道湿化护理：启动呼吸机蒸汽湿化装置，湿化液选用无菌注射用水，湿度调节到32-36℃.痰液粘稠者按医嘱给予雾化吸入或气管内滴药。保病室温度适宜，湿度50%-60%。

3.4适时按需吸痰：利用无菌技术吸痰，有效地清除呼吸道分泌物，减少肺部感染，维持气道通畅。但吸痰过于频繁又可导致不必要的气道粘膜损伤，加重低氧血症，引起患儿不适。所以应根据床旁听到痰鸣音，氧分压或氧饱和度突然下降，气道压力增高报警等吸痰指征进行适时按需吸痰。机械通气最主要的并发症为呼吸机相关性肺炎（VAP），而VAP又能加重缺氧和呼吸功能障碍，使机械通气时间延长，严重影响患儿预后[1]。

3.5做好基础护理：①定时为患儿叩击胸壁，可使分泌物粘液引流至细支气管中，以减少肺内痰液的滞留。方法：手的形状，两手的手指指腹并拢，使掌侧呈杯形，以手腕力量，从肺底自下而上，由外向内，迅速而有节律地叩击胸壁，震动气道，叩击力量适中，每次1-3分钟。②口腔护理2-3次/d，减少口腔细菌定植。③眼部护理：用无菌纱布覆盖眼部，或用眼部润滑剂，帮助病人闭眼，以防止并发症。④皮肤护理。保持患儿皮肤清洁并定时翻身，减少褥疮的发生。⑤预防感染：保持室内空气流通，及时空气消毒，减少陪护，陪护者穿隔离衣或戴口罩，严格无菌操作，正确吸痰，合理使用抗生素。

4结果

11例患儿成功治愈10例，死亡1例，平均上时时间4.5天，平均住院天数13.4天，无1例出现明显后遗症，另1例系入院时即存在呼吸循环衰竭状态，虽经积极抢救治疗后仍死亡。

5讨论

重症手足口病患儿由于病毒侵犯脑组织引起一系列神经系统症状，严重者出现昏迷。由EV71引起的手足口病患儿病情进展快，短时间内可引起致死性脑病，肺水肿，肺出血，呼吸循环衰竭等[4]，如不及时治疗可危及生命。因此早期发现重症患儿是抢救治疗成功的关键，选择适当的插管时机是提高抢救成功率和降低病死率的关键。选择合适的通气分式及机械参数的选定应根据不同年龄而定，因此应严格掌握呼吸机的参数调节，以最小的参数维持血气正常，避免出现氧中毒和过度换气等并发症，同时给予行之有效的护理，可提高疾病的治愈率，减少患儿病死率，促进患儿早日康复。

参考文献

[1]杨智宏,朱启榕,李秀珠等.2002年上海儿童手足口病病例中肠道病毒71型和柯萨奇病毒A组16型的调查[J].中华儿科杂志,2005,43(9):648-652.

[2]张笃飞.机械通气治疗小儿呼吸衰竭56例分析[J].重庆医学,2007,36(02):166-167.

[3]蒋文,曾群丽.呼吸机相关性肺炎的影响因素及护理对策[J].护理学杂志,2007,22:21-22.

[4]赵永,刘胜林,郭玉淮等.25例儿童手足口病危重症的抢救治疗分析[J].中国小儿急救医学,2008,15（4）：319-321.