胃十二指肠溃疡开腹修补与腹腔镜手术治疗比较

胃十二指肠溃疡开腹修补与腹腔镜手术治疗比较

李毅

李毅

胜利石油管理局河口医院外一科

【摘要】目的探讨胃十二指肠溃疡外科治疗不同方法比较。方法对比分析开腹手术组与腹腔镜手术修补组的手术时间、手术出血量、术后排气时间、住院天数、术后疼痛、并发症发生率等。结果开腹手术组与腹腔镜手术组手术时间分别为（45.6±13.8）min、(39.2±15.6)min；住院天数分别为（7.5±4.8）d、（6.7±3.9）d；无明显差异（P＞0.05）术后排气时间分别为（2.9±2.5）d、（1.7±1.9）d，手术出血量分别为(9.5±5.8)ml、(3.1±2.2)ml，术后止痛剂使用率分别为63.3%、6.7%。并发症发生率分别为13.3%、3.3%。以上项目比较均有统计学意义（P＜0.05）。结论腹腔镜手术治疗上消化道溃疡穿孔安全可靠，手术创伤小，恢复快，便于基层医院推广。

【关键词】胃十二指肠溃疡；腹腔镜；穿孔修补

胃十二指肠溃疡穿孔为普外科中常见的急腹症之一，随着溃疡病因学研究的发展，抗幽门螺旋杆菌药物、质子泵抑制剂受体阻滞剂的广泛应用，溃疡病的外科治疗已经显著减少，而胃十二指肠溃疡穿孔比例却显著上升。治疗方法多采用传统开腹手术，随着微创外科理论及腹腔镜手术设备不断普及，越来越多临床医师采用腹腔镜手术修补来治疗胃十二指肠溃疡穿孔，与开腹手术同样安全有效。某医院2006年1月～2012年10月为60例患者行穿孔修补术，其中28例为腹腔镜下修补，疗效满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

对某医院确诊的60例胃十二指肠溃疡穿孔患者（其中7例术中探查确诊）。根据手术方式随机分为传统开腹手术组和腹腔镜手术组，患者年龄22～78岁，平均（43.6±8.2）岁；其中男41人，女19人；既往有上腹部隐痛、返酸、呕气等消化性溃疡症状者37人，占比74%；全部患者均无幽门梗阻及上消化道出血病史，都有突发上腹部或右上腹剧烈疼痛，体格检查有右上腹压痛、反跳痛及腹肌紧张；全部患者术前都常规行立位腹透或腹平片，其中7例未见隔下游离气体，但因有弥漫性腹膜炎行探查手术确诊（其中3例剖腹探查、4例腹腔镜探查）；部份患者根据情况进行了腹部穿刺、B超、CT、血尿淀粉酶等多项检查。白细胞计数（6.2～31.1）×109/L，平均17.8×109/L；全部患者穿孔直径约2.4mm～9.3mm，平均3.9mm；胃溃疡穿孔有5例行术中活检快速冰冻检查，均为良性。见表1。

1.2手术方法

传统开腹手术组除3例右侧探查切口外，均为上腹正中切口，常规三针穿孔修补，外加网膜覆盖固定。腹腔镜手术组全部为气管插管全麻，三孔法，首先于脐部1cm切口，以两把巾钳自切口处提起，置入10mmTracor，建立气腹(控制压力10～15mmHg，以免高气腹造成细菌移位及高碳酸血症)后置入10mm0°镜头，采用头高脚低右高左低体位，探查证实为穿孔后再分别于双侧锁骨中线左右肋缘下分别置入10mm、5mmTrocar，以3-0可吸收线缝合穿孔1～2针，打第1个结必须为无张力外科结，松紧适当，避免缝线切割组织或过于松弛。如为胃穿孔，则常规行穿孔周围组织活检，可用生理盐水适当冲洗，吸尽渗液、食物残渣、脓苔等，特别是位于Winslow孔、右结肠旁沟及盆腔处，以分离钳按压穿孔周围无黄绿液体流出，于肝下近穿孔处置18F以上引流管于右肋缘戳口出引出，伤口皮下缝合，结束手术。术后腹腔引流管≥3d，且有肛门排气，腹膜炎好转、腹肌变软后再拔出。

1.3观察项目

比较两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院天数、术后疼痛、术后并发症发生率。

1.4统计学方法

所有统计处理用SPSS13.0统计数软件分析，计量资料以均值±标准差（x±s）表示，两组数据间差异比较采用t检验，检验显著性水平定于P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

腹腔镜组和开腹手术组共60例均手术成功。两组在手术时间、住院天数差异无统计学意义。而在术后排气时间、术中出血量、术后疼痛、并发症发生率方面有明显差异，有统计学意义。开腹组并发症有切口感染2例，粘连性肠梗阻2例；腹腔镜组术后肠间隙、盆腔脓肿1例，均保守治疗治愈。见表2。

3讨论

胃十二指肠溃疡穿孔为上消化道常见的并发症之一，占溃疡病手术病例中的21%，占住院溃疡病例中的10%～25%。穿孔修补术分传统的开腹与腹腔镜穿孔修补。既往胃大部切除术由于一次手术同时解决穿孔和溃疡2个问题，早期曾是首选手术方式，但易发生各种术后并发症，如感染、出血、吻合口瘘及梗阻、消化吸收障碍、贫血、返流行食管炎等。随着新一代H2受体阻滞剂，质子泵抑制剂等治疗溃疡病新药的不断出现以及对幽门螺旋杆菌的有效治疗，90%以上的难治性溃疡得以治愈。因此，单纯穿孔修补结合术后系统的内科药物治疗已是胃十二指肠溃疡穿孔的标准治疗方式。某院开展腹腔镜技术以来，通过腔镜修补穿孔与开腹修补比较证明微创手术具有明显的优越性，主要表现在：（1）腹腔镜手术切口小，术中出血少，术中不用牵拉肌肉，因此能明显减少术后伤口疼痛。（2）腹腔镜手术腹腔脏器不用暴露在空气中，术中操作对胃肠干扰少，因此术后胃肠功能恢复快。（3）腹腔镜手术视野大，在光源引导下，利用腔镜细长设备能充分吸尽肠间隙、肝下、结肠旁沟、特别是盆腔的积液、积脓，最大限度清除腹腔潜在感染灶。而传统开腹手术因视野限制，有时很难吸尽肠间隙、盆腔等隐匿及深部区的积液。主张腔镜修补手术一般不需常规大量冲洗腹腔，以免感染扩散，只需尽量吸干净即可。因此腹腔镜手术术后发生肠粘连、肠梗阻、腹腔感染等的机率明显减少，术后并发症发生率低。（4）对急性弥漫性腹膜炎诊断不明高度怀疑上消化道穿孔患者，既往多留置胃管注气后再放射检查以明确诊断，或直接行剖腹探查术，增加了患者痛苦。开展腹腔镜手术后，能直接先行腹腔镜探查明确诊断后再处理，本组4例患者为术中腔镜探查证实再行修补术，效果满意。因此用腹腔镜探查急腹症患者能起到诊断和治疗的双重目的，既可以避免因误诊、误治或因治疗性观察而延误手术时机，又可使手术对患者的损伤降低到最小程度。（5）手术时间无增加。腹腔镜手术由主治以上医师操作，实践证明，腔镜基本操作熟练者，手术时间不会超过传统开腹手术。

参考文献：

[1]柯重伟,郑成竹.腹腔镜外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2006:46-53.

[2]王秀文.胃十二指肠溃疡急性穿孔42例联合治疗体会[J].当代医学，1（527）：51-52.