闭合性肾脏损伤诊断与治疗

闭合性肾脏损伤诊断与治疗

崔正伟1韩丹1于洪蛟2

崔正伟1韩丹1于洪蛟2

（1黑龙江省讷河市中医院黑龙江讷河161300;2黑龙江省讷河市人民医院黑龙江讷河161300）

【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）27-0090-02

肾损伤约占全部泌尿系损伤的1%～5%，男女比例约为3:1。近年来，由于中国基础建设的蓬勃发展，其发病率居高不下。根据美国报道的数据，全球每年肾损伤发生数量大约为245000例[1]。影像学诊断的进步和肾损伤治疗技术的发展，已经显著降低了肾损伤的手术率，提高了肾脏的保留率，可达85%～90%[2]。肾损伤最常见的类型仍然为闭合性肾损伤。一项对20年坠落伤的研究表明，肾损伤达16.4%[3]。肾裂伤和肾血管损伤约占肾脏闭合性损伤的10%～15%。闭合性肾损伤中，单纯血管损伤罕见，<0.1%[4]。近年来随着内镜技术和微创手术的应用，医源性肾损伤有增加趋势。如经皮肾镜取石术、逆行肾盂造影、内腔镜检查和治疗、体外冲击波碎石术等都可以产生肾损伤并发症，不容忽视。

1一般资料

本组82例，男性72例，女性10例;年龄9～70岁，平均34.5岁。左肾损伤51例，右肾31例。损伤原因：道路伤53例，坠落伤19例，钝物击伤8例，病理性肾损伤2例。合并其他脏器损伤12例，其中颅脑伤1例，肺挫伤1例，肝、脾、肠等腹腔脏器伤7例，肋骨、脊柱、骨盆、四肢骨折3例。肉眼血尿69例，镜下血尿18例，无血尿2例。患者均有伤侧腰部疼痛和叩击痛，部分严重者有肾区饱满触痛，并发休克15例，腹膜刺激症11例。

2诊断与治疗

2.1诊断根据患者外伤史及临床表现,结合B超、CT、静脉肾盂造影等辅助检查能明确诊断。本组行B超检查80例,77例明确诊断,表现为肾周围低回声,形态多为菱形、新月形或椭圆形,且回声常欠清晰。为进一步明确诊断且判断严重程度行CT及IVP检查,CT检查51例,全部异常,可显示损伤部位、血肿及尿外渗范围;IVP检查31例,27例异常,其中造影剂外溢19例,延迟显影6例,不显影2例。

2.2治疗及预后保守治疗57例,嘱患者绝对卧床3～4周,密切观察病情,给予抗生素、止血药及支持对症治疗。手术治疗25例,其中行肾切除19例,肾修补4例,单纯腹膜后引流2例。本组治愈77例,多器官损伤死亡2例,肾蒂血管损伤大出血休克死亡2例,严重脑损伤死亡1例。

3结果

保守治疗69例中，肉眼血尿5～14天消失，腹部体征及肾区包块6～16天消失;手术治疗20例，切口Ⅰ期愈合。82例均痊愈出院，无死亡病例。51例获得随访，随访时间3～24个月，其中B超检查39例，CT检查12例，发生肾萎缩2例，肾周局限性尿囊肿1例，未作特殊处理，未发现肾性高血压病例。

4讨论

4.1肾损伤诊断

肾脏位于第12胸椎和第3腰椎之间,前侧有腹腔脏器,后侧有腰大肌,外侧有10～12肋骨,且肾脏外周富含脂肪,形成脂肪囊,构成了良好的保护屏障,一般不易损伤,故肾损伤一般有较明显的外伤史,特别是肾区受伤史,应首先考虑有肾损伤的可能,其次肾损伤有特征性的临床表现。血尿是肾损伤最常见、最重要的症状[5],多为肉眼血尿,少数为镜下血尿,但值得注意的是血尿的严重程度与肾脏损伤程度不一定一致,有时候严重肾损伤如大量血凝块堵塞输尿管、肾破裂、肾蒂撕裂均可无血尿或轻度血尿。大多数患者有患侧肾区疼痛或因出血、尿外渗,腰部出现不规则肿块,局部压痛明显,甚至出现面色苍白、心率加快、血压下降、烦躁不安等休克表现。检查血常规显示血红蛋白、红细胞比积及红细胞计数明显下降。影像学检查对确诊肾损伤也起着至关重要的作用。B超简单易行,可床边进行,不影响抢救时机,且对组织分辨率较强,可观察肾损伤功能情况[6]。CT对肾脏损伤诊断及分类准确率较高,能清晰显示肾实质损伤情况,确定肾裂伤部位、血肿及尿外渗范围,也可及时发现合并伤,对指导临床和制定治疗方案有极高的价值。IVP可了解受损伤肾的程度，并可了解对侧肾功能,对肾脏损伤严重、须行肾切除的患者有帮助，但IVP对轻型肾损伤不能显示,对肾周的血肿及合并伤难以发现。

4.2肾损伤治疗

闭合性肾损伤的治疗方法取决于损伤的程度及并发症的情况。根据CT分级可以准确判断病情，及时制定有效、合理的治疗方案，是处理肾外伤的关键。闭合性肾损伤的治疗目的在于最大程度地保护有功能的肾组织,尽量减少各种并发症及预防后遗症。对轻、中度闭合性肾损伤采取保护治疗多无争议，AASTⅢ级以下肾损伤比较公认的治疗是保守治疗[7]。对重度闭合性肾损伤选择保守治疗还是手术治疗,以及具体手术时机一直是泌尿外科医师争论的焦点。本组除2例合并腹腔脏器损伤的病例外，69例Ⅰ～Ⅲ级肾损伤均采取保守治疗治愈。我们的体会是：对肾损伤患者，只要其血压稳定就可以采取保守治疗;对于部分Ⅲ、Ⅳ级肾损伤和并发危及生命的损伤，如颅脑、心肺损伤，大血管损伤、闭合性肾损伤后出现急腹症表现者，血压不断下降，考虑伴有腹腔内脏器损伤者，为挽救生命,减少出血量,应手术探查;Ⅴ级肾损伤的病例，由于出现肾脏粉碎性损伤或肾蒂损伤，是手术探查的绝对指征[8]。我们基本认同王国耀等闭合性肾损伤肾脏探查指征：(1)腹腔内脏器损伤具有急腹症表现者;(2)经积极输血补液仍不能控制休克者;(3)肾动脉栓塞治疗失败的Ⅳ级以上肾损伤。但是重度闭合性肾损伤有尿外渗、肾周血肿，合并渗出性腹腔内积血、积液时，多伴有腹膜炎体征，未必一定就是肾脏探查指征。本组2例Ⅳ级肾损伤有腹膜炎体征，但血压平稳，在严密地监护下经保守治疗治愈，取得良好的治疗效果。对较严重的肾损伤，必须密切观察病情变化，保守治疗中有以下情况者应中转手术治疗：(1)病情逐渐加重、血压不稳或持续下降、经抢救仍无好转趋势或休克未能纠正者;(2)血尿48小时末减轻，或停止后再次出现严重血尿;(3)肾周血肿明显增大，贫血进行性加重;(4)广泛发生尿外渗或感染;(5)在治疗中发现合并腹腔脏器损伤。我们认为严格掌握手术适应证，合理保肾是治疗闭合性肾损伤的关键，保守治疗是有效和重要的治疗方法。

参考文献

[1]SantucciRA,WessellsH,BartschG,etal.Evaluationandmanagementofrenalinjuries:consensusstatementoftherenaltraumasubcommittee[J].BJUInt,2004,93(7):937-954.

[2]SmithJR,SchaubergerJS,KenneyP,etal.KidneyTrauma.Updated:Dec10,2010).

[3]BrandesSB,McAninchJW.Urbanfreefallsandpatternsofrenalinjury:a20yearexperiencewith396cases[J].JTrauma，1999，47(4):643-649.

[4]BruceLM,CroceMA,SantanielloJM,etal.Bluntrenalarteryinjury:incidence,diagnosis,andmanagement[J].AmSurg,2001,67(6):550-554.

[5]廖作文.闭合性肾损伤的诊断和治疗.中华现代外科学杂志,2005,2(8):36-37.

[6]LeeBC,OrmsbyEL,McGahanJP,eta.lTheutilityofsonographyforthetriageofbluntabdominaltraumapatientstoexploratorylaparotomy.AJRAmJRoentgen,2007,188:415-421.

[7]LynehaTH，MartnezPineirobL，PlascE.EAUguidelinesonurologicaltrauma[J].EurUrol，2005，47(1)：1-15.

[8]许可慰，黄健，叶枫，等.闭合性肾外伤合并腹腔内脏器损伤的急诊救治(附36例报告)[J].国际泌尿系统杂志，2006，26(3)：303-305.