肠系膜上动脉综合征26例诊治探讨

肠系膜上动脉综合征26例诊治探讨

黄明柱

黄明柱（广西壮族自治区贵港市平南县第二人民医院普外科广西贵港537307）

【中图分类号】R657【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0448-02

【摘要】目的探讨肠系膜上动脉综合征的诊断和治疗。方法回顾性分析我院收治的26例肠系膜上动脉综合征的临床资料。结果经消化道钡餐造影检查明确诊断26例，均先行内科保守治疗，24例因无效后而行手术治疗；手术方式为Treitz韧带松解术+十二指肠空肠吻合术；术后患者全部随访，均痊愈。结论消化道钡餐造影是诊断肠系膜上动脉综合征首选方法，腹部彩色多普勒超声及CT检查也有助于诊断，根本的治疗措施为手术治疗。

【关键词】肠系膜上动脉综合征诊断手术治疗

肠系膜上动脉综合征（superiormesentericarterysyndrome，SMAS）是指肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部，引起十二指肠梗阻，导致十二指肠近段淤滞、扩张。1927年Wilkie综合报道75例该病，并作了详尽的阐述，故又称为Wilkie病。好发于年青人群，约3/4为10～39岁，60%是女性［1］。主要临床表现为上腹胀满、腹痛，恶心、呕吐，严重者伴脱水及营养不良等一系列症状。近年来，随着诊断技术的发展、进步以及外科医师对SMAS的认识提高，其发病率呈上升趋势，开始受到越来越多临床工作者的重视。我院1990年1月至2010年6月共收治SMAS病人26例，现就其诊断和治疗体会报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组男8例，女18例，年龄12～50岁，平均28岁，其中18岁以下者5例，18～40岁者16例，40岁以上者5例；病程6个月～8年，平均5.6年。体型瘦长者22例。在外院曾行手术治疗2例，单纯行胃空肠吻合术。

1.2临床表现26例均表现有反复餐后上腹部胀痛、恶心、呕吐，呕吐量大，呕吐物以胃内容物为主，含胆汁而无粪臭味，呕吐常发生在进食后15～40分钟，呕吐后症状明显减轻。22例餐后采取俯卧位或胸膝位后症状可明显缓解。查体：消瘦、贫血14例，胃区有振水音16例，见胃型及蠕动波8例。

1.3影像学检查结果行消化道钡餐造影检查26例，24例显示胃、十二指肠球部、降部明显扩张，钡剂滞留；水平部明显受压呈典型的“刀切征”或“笔杆征”者20例；近段肠管强有力地顺向蠕动及逆蠕动形成明显的“钟摆样”运动者18例，改为俯卧位行x线透视观察，钡剂容易通过且大部分进入空肠者23例。均行立位腹平片检查，见“双液面征”者18例。12例同时行腹部彩色多普勒超声检查，彩超诊断为SMAS者8例。6例采用CT三维重建测定肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角，夹角小于100者4例，200～300者2例。

1.4治疗先行内科保守治疗，包括禁食、胃肠减压，纠正水、电解质、酸碱紊乱，营养支持治疗、体位改变等，2例症状缓解，保守治疗无效后行手术治疗24例，手术方式为Treitz韧带松解术+十二指肠空肠吻合术。

2结果

2例保守治疗后症状明显缓解；24例手术患者术后恢复良好，无手术并发症出现，均痊愈出院。术后随访1～9年，平均4.2年，2例术后1年偶有轻度上腹部不适、恶心、呕吐症状，行消化道钡餐造影检查十二指肠无明显梗阻表现，予内科治疗后明显好转。

3讨论

3.1发病原因：SMAS的病因是多种因素所致，其中十二指肠、肠系膜上动脉（SMA）、腹主动脉（AO）三者的解剖关系是基础因素。（1）：先天性解剖因素：①肠系膜上动脉与腹主动脉夹角或者间距太小：正常夹角380～600，平均450［2］，夹角内十二指肠水平部的宽度约为10～28mm［3］，当夹角变小（<150）或者宽度小于8mm时，都可使SMA压迫十二指肠水平部于AO或椎体上，从而造成肠腔狭窄和梗阻［4］。②Treitz韧带过短，将十二指肠空肠曲悬吊固定于较高位置的腹后壁，十二指肠升段嵌于AO与SMA的夹角之中。③肠系膜上动脉起源于腹主动脉的位置过低，使十二指肠水平部接近肠系膜上动脉和腹主动脉夹角间隙最小的根部，从而使十二指肠容易受压。（2）：后天性解剖因素：①瘦长体型或消瘦病人，内脏下垂，肠管重量牵拉肠系膜上动脉，再加上消瘦者肠系膜上动脉与十二指肠之间的脂肪垫消失，更容易造成十二指肠受压；②腰椎前凸畸形或长期仰卧于背部过度后伸的体位，可缩小脊柱与肠系膜上动脉之间的间隙，造成十二指肠受压；③肠系膜上动脉根部附近淋巴结炎性水肿、粘连、组织增生，可造成十二指肠水平部受压；④动脉硬化也被认为是易引起十二指肠受压的因素。本组6例入院时明显消瘦，其中2例年轻女性因不当减肥导致消瘦，4例因患糖尿症导致消瘦。

3.2诊断要点瘦长型中青年患者，如有反复发作性餐后上腹部胀痛、恶心、呕吐，呕吐量大，呕吐物以胃内容物为主，含胆汁而无粪臭味，改变体位，如俯卧位或胸膝位后症状可明显缓解，需考虑本病的可能，并作进一步的检查。

立位腹平片检查可见十二指肠梗阻所特有的“双液面征”；本组均行立位腹平片检查，见“双液面征”者18例（69.2%）。消化道钡餐造影检查是明确诊断该病的关键，SMAS典型消化道钡餐造影表现为：①十二指肠水平段与上升段交界处有纵行压迫征象（“刀切征”或“笔杆征”）；②近段十二指肠有不同程度扩张，钡剂在十二指肠水平段停留较久；③十二指肠球部至水平段接近脊柱中线处往返蠕动强烈，呈“钟摆样”蠕动；④改为俯卧位后钡剂下行顺利。本组26例均行消化道钡餐造影检查，明确诊断24例，其中“笔杆征”阳性20例（76.9%），“钟摆征”阳性18例（69.2%）。消化道钡餐造影出现假阴性而漏诊2例，这两例患者因剧烈呕吐，造影剂不易进入十二指肠，显影不理想，从而出现漏诊。

腹部彩色多普勒超声检查可清淅显示SMA和AO间所形成的夹角和从该夹角中通过的十二指肠水平段或上升段的解剖关系，了解SMA周围脂肪组织的厚薄程度，动态观察十二指肠蠕动时肠腔内径变化及腔内容物流动状态、SMA与AO的方位变化。张苹芝［5］等提出了彩超检查对SMAS的诊断标准：①饮水后SMA与AO间夹角内十二指肠横断肠管在蠕动时的最大宽度<10mm；②十二指肠降段扩张，内径>30mm；③B超显示“斗形”或“葫芦形”图像；④SMA与AO间夹角<150。本组12例行腹部彩色多普勒超声检查，彩超诊断为SMAS者8例，其中2例为消化道钡餐造影出现假阴性而漏诊的病人，所以遇到造影显影不理想而又高度怀疑该病时，结合腹部彩色多普勒超声检查，可提高确诊率。

腹部CT检查可观察腹主动脉、肠系膜上动脉、十二指肠三者之间的解剖关系，清淅显示十二指肠受压情况，并可经三维重建测量肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角及夹角之间的距离，进一步明确诊断SMAS。Payawal［6］等认为CT结合上消化道钡餐造影是诊断SMAS首选方法。我们认为CT三维重建需多排螺旋CT，价格昂贵，应首选消化道钡餐造影检查，必要时可结合腹部彩色多普勒超声检查，进一步提高诊断的准确率。

3.3治疗肠系膜上动脉综合征经保守治疗多可缓解症状，但因机械性梗阻因素未解除，常反复发作，导致脱水、电解质紊乱、消瘦、贫血，甚至恶病质状态，严重影响病人的生活质量。保守治疗后症状反复者，应行手术治疗。手术治疗的目的是解除十二指肠梗阻，恢复肠道通畅，并尽可能地去除原发病因。外科治疗手术方法有多种，经典术式有Treitz韧带松解术和十二指肠空肠吻合术。Treitz韧带松解术是切断Treitz韧带和切开部分后腹膜，松解后，十二指肠与空肠交接点的位置下移4cm左右，使十二指肠第3、4段位置下移到较宽大的SMA与AO之间的间隙中，以其达到解除十二指肠的压迫，恢复肠道通畅。此法简单易行，创伤小，符合正常解剖生理需要，但这种术式仅仅限于Treitz韧带过短，悬吊固定位置过高，且术后复发率高。陈历恒［7］等分析复发的原因可能是由于十二指肠水平部蠕动方向的惯性作用，加这局部的炎症粘连导致下移的十二指肠又恢复原位并粘连固定。杨维良［8］等认为十二指肠空肠吻合术适合于多种原因所致的SMAS，其操作简单，创伤小，基本符合生理要求，是一种有效的术式，但仍有25%～30%效果不满意。曾长清［9］等分析其原因有：未解除肠系膜上动脉对十二指肠的压迫；吻合口与梗阻部位之间留有盲端襻，内容物潴留造成盲襻综合征；切断了十二指肠环形肌，影响十二指肠蠕动功能。我们认为联合应用Treitz韧带松解术和十二指肠空肠吻合术，保留了各自的优点，而避免了其缺点，术后效果良好。本组24例行Treiz韧带松解术+十二指肠空肠吻合术，术后随访1～9年，疗效满意。

参考文献

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