休克病人的监护

休克病人的监护

秦昊

秦昊(哈尔滨市第二医院黑龙江哈尔滨150056)

【中图分类号】R605.971【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)01-0141-02

一生命体征的监护

(一)体温：是机体代谢活动的标志，正常体温保持各酶类的活性，维持机体正常代谢活动。尤其是皮肤温度变化客观反映着微循环障碍程度。

1.突然高热，体温超过39℃，往往出现在感染性休克和过敏性休克早期。腋下体温低于36℃，往往在休克晚期或重度休克发生。肛温与体表皮肤温差大于3℃，提示末梢血管收缩，血容量不足，应扩张血管和补充血容量，小于1℃时，提示血容量已足，可能随时过量，应慎补或勿再补血容量。

2.皮肤温暖或由凉转温，且红润，提示小动脉阻力下降，微循环状态良好，多见于休克早期(尤多见于感染休克早期)，或血容量已补足，或应用血管活性药物有效。皮肤发凉，且苍白、发绀或出现花斑，提示微循环障碍，血容量不足；肢端与躯体皮肤间的温差大，提示休克在早期或呈轻度，温差小则提示休克在中晚期或呈重度，仅指、趾端发凉为轻度休克；发凉范围内指、趾端延至肘、膝，为重度休克，全身厥冷或出冷汗，腋下体温低于36℃，休克多处于衰竭状态，往往有多种并发症。

(二)脉搏：休克病人脉搏频率及强弱变化先于血压的变化，但不能反映休克程度，特别是对于老年动脉硬化病人，频率变化更不能反映休克状态，但对并发症出现有监护意义。

1.P>120次／分，且细弱，提示心输出量减少，见于休克早期或心衰。P>160次／分，且有间歇或短绌脉，多见于心源性休克，提示合并心律失常，应及时做心电图来确定心脏功能状态。

2.脉率由快变慢，P<60次／分，且洪大，提示休克病人可能并发脑水肿。脉率由快(大于120次／分)渐变正常，提示血容量补足，心输出量增加，休克好转。脉率由快变慢，p<60次／分，且细弱或摸不清脉搏，提示心肌收缩无力，休克衰竭。

(三)血压：血压变化是诊断和治疗休克的主要指标，尤其是脉压差变化意义更大。同时可根据休克初期血压，估计出血性休克的失血量。对于血压应根据休克程度及时监测，休克未纠正前应每15～30分钟监测一次，待休克好转，收缩压稳升至90mmHg以上，无大的波动时，可1～2小时监测一次，直至休克及其合并症均获纠正。正常成人平均120/80mmHg(按年龄计算正常血压：小儿收缩压=80+年龄×2；成人收缩压=90+年龄，舒张压=收缩压×0.65)，脉压差平均为30～40mmHg。

1.收缩压低于35mmHg(或低于原血压水平韵30％)，脉压差低于30mmHg，提示休克早期或轻度休克。若为失血性休克失血量在1500ml以上；收缩压低于80mmHg，脉压差低于20mmHg，提示休克中期或中度休克，血容量不足，应警惕急性肾功衰竭。若为失血性休克失血量在1500～2000ml，收缩压低于60mmHg或更低，甚至为零，提示重度休克或休克晚期(休克衰竭)，往往并发急性肾衰。若为失血性休克失血量在2300ml以上，收缩压突然升高，或高于正常水平值，提示休克病人并发脑水肿，应在补充血容量的同时进行高渗脱水治疗。

2.在抢救休克治疗过程中，虽然应用血管活性药物，血压仍处于低水平不回升，则提示血容量未补足，或酸中毒未纠正，或并发心力衰竭，或选用血管活性药物不合理，应参照其他变化给予相应处理。

3.计算休克指数(咏率/收缩压)，监护血容量。指数等于0.5表示血容量正常；等于1表示血容量不足。或血容量丢失20～30％；大于1表示血容量严重不足，或血容量丢失30～50％。

(四)呼吸：呼吸变化对休克病人虽不属重要监护内容，但能反应缺氧程度。

1.R>24次/分，且深，提示缺氧或酸中毒，R>40次／分或出现点头及抽泣样呼吸，提示休克晚期或休克衰竭。

2.呼吸频率和节律均变化，时快时慢、时深时浅，且有间歇和叹息，提示呼吸中枢兴奋性显著下降，为呼吸停止的先兆。呼吸骤停(除外呼吸道梗阻)，提示休克并发急性呼吸窘迫症。

(五)瞳孔和眼底：瞳孔的改变反映中枢神经系统的改变和昏迷状态，也是判断休克抢救无效而死亡的指标之一。

1.瞳孔缩小，反应迟钝，提示休克并发急性肾衰；瞳孔由小变大，对光反应消失，提示休克恶化，或极度衰竭、死亡。

2.两瞳孔不等大不等园，提示休克并发脑水肿，颅内压升高，或创伤性失血休克并发颅脑损伤；两瞳孔散大，对光反射存在，多提示应用阿托品类改善微循环达到化量。

3.眼底视神经乳头水肿，提示并发脑水肿；眼底动脉痉挛，A：V为1：3～1：4提示微循环痉挛(冷休克)，多见于感染休克的早期；眼底动脉扩张，静脉瘀血或出血，提示微循环扩张(温休克)或提示休克中晚期。

(六)意识：意识变化反映休克程度和微循环障碍程度。

1.意识清楚，反应良好，提示无明显的微循环障碍，休克程度为轻。若为失血休克失血量在1000ml以内。

2.意识模糊，反应淡漠，提示微循环障碍，血容量不足、缺氧，休克为中度，若为失血性休克失血量在1500ml左右。

3.谵妄、躁动不安，提示微循环障碍、血容量不足，严重缺氧，休克较重，若为失血性休克失血量在1800ml左右。

4.嗜睡，提示休克处于严重程度，血容量高度不足，严重脑缺氧致中枢神经抑制，若为失血性休克失血量在2000ml以上。

5.昏迷，提示休克处于衰竭状态，往往并发心、肾、呼吸有不同程度衰竭，严重脑组织缺氧，或有DIC存在。

二扩容的监护

(一)尿量行导尿按小时计算排尿量。正常成人45～65ml/h(小儿3～41M/kg/h)。尿量20～30ml／h(小儿1～2ml/kg/h)时，提示血容量不足，尿量少于20m1/h(小儿少于1ml/h)，提示血容量严重不足。

(二)经补充血容量后，尿量仍少于20ml/h，应进行尿量试验来鉴别是血容量不足，还是并发急性肾衰。

1.甘露醇试验20％甘露醇100～150m1/次(2.5～5ml/kg/h)，15分钟内快速静脉注入，观察1～2小时，尿量在40ml/h(或3ml/kg/h以上)，以上提示血容量不足，应继续快速补充血容量；尿量少于40ml/h，提示并发急性肾衰。

2.速尿试验经甘露醇试验无效时，可再用速尿40～60mg/次(或1mg/kg/次)静脉快速注射，尿量大于40ml/h，提示肾功能良好，应放手扩容(心肺衰竭除外)，迅速补充血容量改善重要器官的组织灌注不足。尿量无变化或少于40ml/h，则说明有急性肾衰或肾损害。

(三)血管内压力监测：监测血管内压力变化，不但反映扩容情况，而且还可以反映心肺功能状态，结合血压变化更有临床价值。

1.中心静脉压测定(OVP)正常值为4～12cmH2O。CVP<4cmH2O及BP<90mmHg，提示扩容不足，应继续补充血容量，GVP<4cmH2O及BP90～120mmHg，提示血容量轻度不足，心功能尚好，可适当再扩容；CVP>15cmH2O及BP<90mmHg提示血容量相对过多，心功能不良，应给予强心剂，憎加吸氧量，严格控制扩容量或暂停补充血容量；CVP在正常范围，但：BP<90mmHg，提示血容量不足或正常，容量血管过度收缩，心功能不良。此种情况应进行“补液试验”，进一步判断扩容情况，其方法为在5～10分钟内怏速静脉输入100～200ml晶体液进行观察；①CVP不升高或下降丽血压稍升高，说明是血容量不足，应继续扩容；③CVP上升3～5cmH2O而血压无变化，说明血容量已补足，心功能不良，应慎重补液或暂停补液，立即给予强心药物。

2.肺毛细血管嵌压(PCWP)的测定正常值为8～12mmHg，休克病人PCWP比CVP变化早30～60分钟，可间接反映左心功能，对判定血容量，评价抗休克疗法比CVP及时可靠。POWP>20mmHg，提示左心室轻度衰竭和轻度肺瘀血，应控制扩容量，给予强心剂PCWP>30mmHg,提示左心重度衰竭，或扩容过量发生肺水肿，应严格控制进液量，立即给予强心和利尿药，POWP<8mmHg提示周围循环障碍，心输出量减少，血容量相对不足，应用血管活性药物，改善周围循环障碍，适当补充血容量，并增加给氧量。

三抢救休克成功的判定

1.收缩压大于80～90mmHg(非升压药物维持)，且稳定在1小时以上；

2.连续监测尿量数小时，均在30ml／h以上；

3.微循环障碍征象得到改善，如意识状态好转，皮肤发绀或花斑转为红润，皮肤温度由凉转温；

4.脉搏在110次／分以下，脉压差由20mmHg以下转为30mmHg以止，休克指数在0.5～1之间；

5.CVP维持在4～12cmH2O。

达到以上指标只意味着抢救休克成功，并不是对病人治疗的结束，还应继续临床观察病理变化，给予相应的护理和治疗，以达到完全治愈。