缺血性肌挛缩的诊断与治疗

缺血性肌挛缩的诊断与治疗

闫昌海孙雨

闫昌海孙雨(黑龙江省双鸭山市友谊县人民医院155800)

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0211-02

【摘要】目的讨论缺血性肌挛缩的诊断与治疗。方法根据患者临床表现与辅助检查结果进行诊断并治疗。结论缺血性肌挛缩治疗原则是早期保守观察，待畸形固定期做矫形，以恢复肢体功能。

【关键词】缺血性肌挛缩诊断治疗

缺血性肌挛缩是骨筋膜室综合征早期处理不当或未处理，晚期所形成的合并症，是骨筋膜室综合征的一部分。当肌肉缺血2～4h，肌肉功能发生障碍，4～12h则为不可逆损伤，其功能丧失，缺血超过12h则会发生肌坏死。此时即使消肿或切开减压，亦不能恢复其弹性及收缩能力。约3～4个月后则出现挛缩畸形。1869～1881年间Volkmann先后发表论文将其归咎为肌肉感染所致，以后学者们发现其系肌肉外伤水肿所致，称之为Volkmann缺血性肌挛缩，现知其为骨筋膜室高压后遗症，属骨筋膜室综合征的晚期表现。下面将缺血性肌挛缩的诊断与治疗汇报如下

1发生原因

1.1骨筋膜室综合征早期未处理

1.1.1病人就诊晚，失去了早期处理的机会。

1.1.2医生对该综合征的认识不够，警惕性不高，而导致漏诊、误诊，延误了治疗。

1.2骨筋膜室综合征早期处理不当

1.2.1未能早期切开减压：主要是病情观察不够，手术切开指征和时机掌握不够所导致。

1.2.2手术减压不彻底：如切口偏小、浅，肌膜也未切开，以致达不到彻底减压的目的。

2临床表现和诊断

缺血性肌挛缩最常见于前臂及小腿，几乎都有骨筋膜室综合征高压期的5P征表现，只因医患两方不谙此症，致形成此严重合并症。

骨筋膜室综合征的病理继续发展至晚期，其室内肌肉神经干等相继发生坏死，因此，缺血性肌挛缩的体征主要有肢体挛缩畸形及神经干损伤2个方面。在前臂、屈侧肌肉挛缩较伸侧为严重，故常呈屈腕、屈指畸形、尺神经和正中神经支配之手内在肌挛缩和手指感觉麻痹；由于深层肌肉缺血较浅层重，故其挛缩亦重，深层肌肉位于前臂远侧，又加上正中神经缺血后功能丧失，其所支配的肌肉亦挛缩，故前臂远端萎缩较重，局部肌肉僵硬，手指屈曲畸形明显。

在小腿，其后侧肌群肌肉丰厚，挛缩程度远较胫前肌肉为严重，故常形成马蹄内翻畸形。如仅后深室的屈趾总肌，屈拇长肌等挛缩，则为屈趾屈拇畸形，而胫后神经损伤的表现是足底感觉丧失、足内在肌麻痹。腓深神经受累时则伸踝伸趾麻痹。腓浅神经、腓肠神经走行于小腿深筋膜之外，一般无坏死，支配区感觉存在。

有骨筋膜室综合征的病史以及有肢体挛缩畸形和神经干损伤两方面的体征，缺血性肌挛缩一般不难做出诊断。

3治疗

治疗原则是早期保守观察，待畸形固定期做矫形，以恢复肢体功能。

3.1保守观察受累肢体消肿及血运恢复后，浅层受损较轻的肌肉还可能有部分恢复，受损神经也还能逐渐再生，因此在此期间，应积极地进行肌肉锻炼、按摩，关节活动，以最大限度地恢复其功能，避免关节发生僵硬。

3.2手术矫形矫形手术最好在1年以后进行。固定的挛缩畸形，应根据病情，认真地制定矫形方案。

3.2.1前臂挛缩畸形的矫治：前臂缺血挛缩主要为屈指肌与屈腕肌挛缩所致垂腕及屈指畸形，拇对掌功能丧失及手感觉丧失。由于受累的肌肉多以及有长段神经干损坏，治疗较为困难。

缺血挛缩的分级：以前臂缺血挛缩为例，可分为轻、中、重三级。轻级：屈腕肌无挛缩，仅手指轻度屈曲挛缩，于腕掌屈时，手指接近于伸直，屈指肌力在4级，正中神经支配区感觉存在，手内在肌无麻痹。中级：腕指均有屈曲挛缩，但尚有屈曲活动，肌力在3级，正中神经功能不完全丧失。重级：垂腕屈指畸形严重，肌力在2级以下，中正神经功能丧失。

轻度屈曲挛缩畸形及神经功能部分或未丧失病例的治疗：可选择分段切断屈指肌肉和挛缩索条及神经松解手术。在前臂掌侧显露屈指浅肌和肌腹及其与肌腱结合部，被动牵拉该指，看其挛缩的索条，将其在不同部位予以切断，则该肌挛缩得到改善，同法处理屈指深肌及屈拇长肌的挛缩。同时对正中神经做松解术。术后固定腕指于伸直位，早期活动手指，屈伸指间关节活动，而固定腕掌及掌指关节。3周时去除固定，进行手指及腕关节活动，但夜间仍应固定腕与手指在伸直位3个月，以防挛缩复发。

中度挛缩的治疗：除神经松解外，主要是矫正畸形及恢复手指屈伸功能活动。单纯肌腱延长，仅适于肌力较好者，因肌力较差者行此手术将使屈指肌力进一步减弱，握物功能恢复差。肌肉中坏死组织切除仅适用于尚存在较多健康肌肉的病例，切除坏死组织后仍有较好的肌肉活动。近排腕骨切除或尺桡骨缩短术适于腕指皆有挛缩，屈肌尚有一定功能者，此法肌力丧失不多，效果较好。

重度挛缩的治疗：由于屈指深肌、屈拇长肌及屈指浅肌大部分坏死、纤维化，挛缩严重，残存正常肌肉无几，肌力欠佳，处理较困难。治疗时，将坏死肌肉切除，用较健康的屈腕或伸腕肌或其他肌肉移位替代，修复屈指功能；如无屈腕或伸腕可借转位接于屈指肌，则可用带蒂背阔肌转位或带神经血管的游离肌肉移植修复屈指功能。

3.2.2小腿挛缩畸形的矫治：屈拇、屈趾及足内收挛缩畸形的治疗：为保持踝及足在功能位，可做肌腱延长术，治疗方法是在内踝下弧形切口，显露胫后肌腱，将其“Z”形切断，进行延长；再于跟骨载距突起下显露屈趾长肌腱与屈拇长肌腱，进行“Z”形切断延长，并进行足内在肌松解术。术后以短腿石膏固定足趾在矫正位置，共4周。

马蹄内翻畸形的治疗：轻者可行跟腱延长、内翻松解术；重者可行三关节固定术。

4预防

缺血性肌挛缩是由骨筋膜室综合征早期处理不当或未处理而晚期所形成的合并症，是骨筋膜室综合征的一部分。因此，防止骨筋膜室综合征发生以及骨筋膜室综合征的早期发现并及时、积极、正确的处理，对预防缺血性肌挛缩的发生具有重要的意义

参考文献

[1]余学东,蒋电明,安洪.屈肌滑移术治疗前臂缺血性肌挛缩[J];重庆医学;2003年04期.

[2]李炳万,李中檀,李锐.前臂缺血性肌挛缩症的临床分期及其治疗[J];解剖与临床;2005年03期.

[3]顾玉东.如何治疗肱骨髁上骨折防治前臂缺血性肌挛缩[J];中华手外科杂志;2007年03期.