恶性肿瘤诊疗过程中的伦理思考

恶性肿瘤诊疗过程中的伦理思考

周静

（江南大学附属医院<无锡市第四人民医院>江苏无锡214062）

【摘要】恶性肿瘤是当前严重威胁人类生命健康的重大疾病之一，恶性肿瘤的诊断和治疗是当今医学领域的一个研究热点。从医学伦理的角度分析肿瘤疾病诊疗过程中的若干问题，倡导医疗机构及其医务人员遵循医学伦理原则，维护患者合法权益。

【关键词】肿瘤；诊疗；伦理

【中图分类号】R73【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）34-0326-02

恶性肿瘤已成为当今世界危害人类生命和健康的首要敌人。根据《2014年世界癌症报告》显示，2012年，全球新增癌症病例1400多万例，并预计在未来20年以每年2200万的水平增长，癌症死亡人数也逐年上升[1]。因此恶性肿瘤的诊疗成为当今医学界的一个研究热点。现代医学技术在肿瘤检查、治疗上不断创新及发展，为一大批恶性肿瘤患者带来了福音，但由此引发的相关伦理、法律、社会问题也越来越受到人们的关注。

1.综合医院恶性肿瘤的诊治过程中存在的问题

1.1早期恶性肿瘤临床误诊率较高

据统计，我国综合性医院门诊总量中恶性肿瘤患者的门诊量仅占2%～10%。许多恶性肿瘤在早期并无特异性症状及体征，患者常因一般症状来院就诊，加上少数门诊医务人员缺乏相关恶性肿瘤的鉴别能力，往往不能及早诊断造成病情加重或恶化。

1.2过度医疗，增加患者负担

目前，过度医疗普遍存在，并已给患者和社会带来了严重的后果，从医疗服务的本质上讲，过度医疗是有违医学道德规范的。具体而言，过度医疗有三种表现形式：过度用药、过度检查、过度治疗。过度医疗不仅浪费了我国有限的医疗资源，还给患者和其家庭带来巨大的经济负担，更加伤害了患者的健康。

1.3普遍存在重治疗轻预防轻康复

《黄帝内经》所说：“上工治未病，不治已病，此之谓也”。而如今很多医院都只在治疗上下功夫，轻预防，更轻康复。医学界普遍认为，作为一种慢性病，恶性肿瘤是完全可以预防并且被消灭在初始状态的。而且癌症的早期康复治疗可以避免癌症的转移、复发，改善患者生活质量，减轻家庭和社会的经济负担。

2.肿瘤科疾病诊疗过程中的伦理思考

近年来，随着生命科学和现代生物技术的发展，肿瘤临床诊疗跨入了一个崭新的时代，但随着而来的是一连串前所未有的法律、伦理、社会问题。医学的进步需要伦理的保驾护航，在肿瘤临床诊疗工作中如何充分利用这把双刃剑，是值得肿瘤医生重视的难题。

2.1肿瘤诊断过程的伦理

现代医学诊断方法可分为有创和无创两类；医务人员应选择最优效果、最低耗费和最小损伤的诊断方式。它体现了医务人员的责任，也表达了对患者的关爱；但对于肿瘤科而言，一方面，肿瘤早期的许多临床表现是非典型的，现有医学对其疾病行为认识不清，缺乏有效、特异性防控手段，采用宽泛、敏感性强的临床筛查标准，对早发现、早治疗、控制病情发展是有其重要意义的。另一方面，个别医院出于经济利益的驱使或对医疗风险的规避，也会发生过度检查。不管出于哪方面考虑，都有可能导致患者的误解，从而产生医患利益冲突，在此基础上升级为伦理学冲突。而诊断方式的选择权往往在医生手中，从医生的疑诊到诊断方式的选择，最后到确诊是一个过程，对于患者而言，这个过程可能是从怀疑、恐惧到最后不得已接受的过程。加上由于生活背景、思维方式、文化素养、个性等的差异，患者和家属对肿瘤存在认知不足，可能造成某些极端的表达方式出现。如果这些矛盾不能及时化解，就容易致使医患双方收到伤害，为后续的顺利治疗埋下隐患。因此，医生不仅要有精湛的医疗技术、良好的医德医风，更要从伦理学角度进行深层次的思考，使肿瘤的诊断在无情的事实面前更具人性味。[2]

2.2肿瘤治疗过程的伦理

癌症在临床上获得疗效的关键是合理治疗。临床中，我们应将合理治疗与患者的选择权有效地结合，正确引导患者选择科学的治疗方案，从而获得最佳的生活质量和生存周期。但现实中，肿瘤治疗过程中往往存在不合理治疗的现象[3]。（1）综合性医院临床分科较细，大多数医生仅擅长本专科专业，而对于恶性肿瘤的诊疗规范与肿瘤治疗的最新进展了解甚少，为肿瘤患者选择治疗方案时常常受到专业的影响和知识的限制，因此无法保证给恶性肿瘤患者提供科学、有效的治疗。（2）过度治疗肿瘤是指忽视病人的整体情况和检测指标，盲目地进行过多的手术、化疗、放疗等。对肿瘤病人过度的治疗，既增加肿瘤病人的身心痛苦，又加速死亡。比如有的晚期肿瘤病人，已经多处转移扩散，失去了手术机会，如果没有出现危及生命的并发症，如梗阻、积液、大出血等，则手术无益；有的病人经过多周期化疗后，骨髓功能严重受抑，部分脏器功能受损，身体极度虚弱，恶心、呕吐严重，不能进食，此时再强行化疗则会增加痛苦，加速死亡；（3）部分医生为了迎合病人与家属的心理需求和急切愿望，不管生物治疗的适应证和使用时机，也不管药物的疗效是否确切，是一线药还是二线药，将生物治疗和抗癌新药一哄而上。对于临床医生而言，必须从患者利益出发，根据患者病情状况、经济条件等，结合临床研究进展，分析临床疗效与费用比值，制定适合患者状况的最佳方案，从而避免不合理治疗造成的患者痛苦和医疗资源的浪费，始终要把握一个“底线”，就是伦理学行善原则。[4]

2.3知情同意权和保密权

知情同意(informedconsent)即患者有权知晓自己的病情，并可能对医务人员采取的诊治措施提出取舍意见。知情同意是患者的一项基本权利。尊重患者的自主权已成为医学道德的重要原则，是构建现代医患关系的基础。患者不仅对自己疾病的病因、诊断方法、治疗原则以及可能的预后等有知情的权利，而且对医师治疗上的决定，可行使同意或否决的权利，这就是知情同意权。

保守秘密是医护人员基本职业道德要求之一。一是保守病人的秘密，出于工作需要，对患者的个人隐私了解较多，但不可以此到处宣扬或当成茶余饭后的谈话资料。二是保守医护人员秘密，不在病人面前谈论医护人员个人隐私。三是保守病情秘密，对某些特殊病情应注意为之保密。

那么，对于癌症患者，是应该尊重病人的知情权而告知病人实情.还是遵守保密的原则对病人隐瞒病情呢？在尊重知情权与尊重保密原则发生冲突，面临伦理学选择进退两难时，一些原则可以帮助我们更仔细合理地做出决定，即无伤害、行善、自律、公正、诚实、机密。重要的不是病人是否知情，是否签署了知情同意书，而是在实践中如何从对病人最有益的角度出发去实施这项制度。

2.4肿瘤康复过程中的伦理

早期肿瘤患者的康复治疗较少引起大家的重视，而定期复查却是关乎愈后好坏的关键。由于及时发现、合理有效的治疗，这类患者的病情可能得到明显的控制，甚至可能恢复到正常人水平，从而忽视了定期复查。而有的患者由于肿瘤发现得早，家属又要求隐瞒真相，故定期复查反而成为一种负担，甚至拒绝再赴医院，使医患均处于两难境地；若是出现复发或变化，会使患者感到不满和愤恨，这就涉及沟通与知情的医学伦理学问题。为使患者能更好配合医师诊疗，在不违反知情同意原则的情况下应尽可能地告知患者治疗后的病情变化以得到患者的积极配合。在这种情况下，说明病情可能出现的变化，让患者自己能够动态地观察身体的变化，有情况则及时就诊，避免不必要的误诊，减少患者生理、心理、经济的负担，提高患者的生活质量。事实上医患的目的是共同的，都是为了更好的救治患者，减少患者的病痛。双方的沟通和理解是和谐的基础，有了良好的心理状态本身就是一种治疗手段，和谐的气氛有利于疾病的康复，也有利于减少医疗纠纷。[5]

2.5晚期癌症病人治疗中的伦理

随着对恶性肿瘤病因研究的不断深入，医疗新技术的广泛开展，临床新药的不断开发，恶性肿瘤依然是当今医学界中尚未攻克的难关。尤其是当晚期癌症病人的生存质量极低、病情无法逆转，只是依赖各种医疗仪器如呼吸机、血液透析等手段来维持痛苦的生命时，这些措施对于病人来说没有任何积极的意义；对于其家属来说，要负担巨额的医疗费用，承受巨大的精神压力；对于社会来说也是一个沉重的负担。但是受传统观念的影响，人们对于癌症病人处理原则是只要有一线希望就不惜一切代价。对家属而言，放弃治疗从感情上无法接受；但就社会而言，耗费大量医疗资源去维持一个没有任何价值的生命也不符合医学原则。这类伦理冲突涉及生命权、疾病认知权、治疗决策权、知情同意权等。

在医疗资源十分有限的情况下，我们有必要对于那些无生存希望的癌症病人结合具体情况来考虑放弃治疗。这样做不仅有利于公正、合理地分配和使用医疗资源，而且有助于人们更为科学、理性地看待生命和生命质量。但这一切都必须在法律、道德和医学科学允许的范围内[6]。

3.充分发挥医学伦理委员会的作用，促进医院健康发展

医学伦理委员会是医院的重要组成部分，医学伦理委员会的运行是医院现代化管理中的重要环节。随着医疗高新技术的不断出现，人们一方面越来越希望这些技术能够造福人类；一方面又担心这些技术可能带来的道德损害。那么如何降低其对人类的危害并使之更好地造福于人类？医学伦理委员会的设立就是对现代医学科技作用于人类的避害选择。其意义在更好的维护患者、受试者、医务人员的合法权益从而减少医疗过程中的医患矛盾；可以帮助解决医学上遇到的道德困难；广泛的向医务工作者普及医学伦理知识；为医疗政策和法律的制定提供信息和依据，从而保障更多、更先进的医疗新技术、新药物、新医疗器械等造福于患者，造福于人类。

4.结语

随着现代生物技术特别是生命科学的发展，医学伦理学正日益受到病人、家属、医务工作者乃至全社会的重视。恶性肿瘤诊疗工作中的伦理学问题是一个新颖而值得关注的领域，需要在实践中不断完善和发展，只有精湛的医术和良好的医德结合，坚持以人为本，才能确保医疗事业朝着健康和谐的方向发展，从而保障医生、患者、社会各方权益。

【参考文献】

[1]联合国新闻.2014年世界癌症报告：抗击癌症重在预防[EB/OL].[2010-02-07].http：//news.medlive.cn/cancer//info-progress/show-57610_53.

[2]傅缨，熊耀斌.对肿瘤诊疗过程的医学伦理学思考著名医学家喻嘉言学术思想研会,?2007.

[3]沈丽达,谢琳,李科,等.肿瘤内科临床教学中的伦理问题探讨[J].卫生职业教育,2012,30(19):92-93.

[4]HARRISJ.人类胚胎于细胞的伦理学应用[J].《医学与哲学》，2002，23（1）)：6-10.

[5]田晓蓉，何留英.临床诊疗伦理与癌症病人知情选择权.《中国肿瘤》,?2003,?12(6):321-323.

[6]王昆.晚期癌症病人的治疗困惑与伦理选择[J].《中国医学伦理学》,2002，15（5）:5.