78例肺结核并肺部真菌感染临床分析

78例肺结核并肺部真菌感染临床分析

吕国浦

吕国浦（浙江平阳县人民医院325400）

【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）21-0109-02

【摘要】目的探讨肺结核并发肺部真菌感染的感染因素、临床特征、治疗及预后。方法对在我院住院治疗的39例肺结核并肺部真菌感染患者的临床资料进行分析总结。结果感染因素为长期使用广谱抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂，低蛋白血症。临床表现多不典型，痰培养以念珠菌多见（79.4%），且多合并一种或多种革兰氏阴性菌感染（76.9%）。治疗主要以抗真菌为主，氟康唑在肺部真菌感染中是广泛使用的药物。结论对肺结核并肺部真菌感染者应及时行痰真菌检查，早期治疗，以免延误治疗时机。

【关键词】肺结核真菌感染临床分析

近年来，随着广谱抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素等的广泛使用，获得性免疫缺陷综合征及恶性肿瘤发病率的不断上升，多种侵袭性操作技术的不断发展，如中心静脉置管及纤支镜介人性治疗、气管切开、机械通气、全胃肠营养，使得各种病菌感染、深部真菌感染的发病率不断增加。肺结核是以免疫功能下降，且常易合并多重混合细菌感染的一种慢性肺部基础疾病，住院病人易并发院内真菌(肺部)感染，为了提高对真菌感染的认识，作者对我院2009.1-2010.12月期间收治的78例肺部真菌感染患者的临床特点、易感因素进行分析总结，现报告如下：

1资料与方法

(一)资料

选择我院2009.1-2010.12月收治确诊的肺结核合并肺部真菌感染的患者78例，其中男40例，女38例，平均年龄在55.4+15岁之间。

(二）诊断标准

肺结核诊断符合1998年8月中华医学结核病学分会修订的诊断标准，肺部侵袭性真菌感染诊断符合：(1)肺部组织学检查1次阳性即确诊；(2)痰和支气管灌注液(BALF)中找到真菌菌丝和孢子并结合以下标准诊断，即①基础肺结核病表现，近期有呼吸道感染症状加重；②胸片或胸部CT有新增的渗出性病变或有真菌肺部感染相对特异的改变，如曲菌球的X线表现；③有导致真菌感染的诱因，如长期使用广谱抗生素(超过l周)、糖皮质激素和免疫抑制剂等。

(三）临床症状

所有患者均有明显的咳嗽、咳痰、气喘，肺部湿哕音或干哕音等症状。其中咯血52例(66.7%)，发热58例(74.3%)，血白细胞升高66例(84.6%)，胸部X线表现为两下肺纹理增粗紊乱，也有呈广泛斑点斑片模糊影，空洞内曲菌球形成。肺结核并糖尿病22例(28.2%)，低蛋白血症38例(48.7%)。近期使用广谱抗生素78例(100%)，多为头孢菌素(三、四代及氟喹诺酮类)，部分为两种广谱抗生素联用。应用激素者30例(38.4%)。

(四）培养结果

培养结果显示部分病例同时并存两种或两种以上感染，其中合并细菌感染60例(76.9%)，两种以上细菌混合感染40例(51.3%)。肺部真菌感染的真菌类型和合并细菌感染细菌种类见表1、表2。

表1肺结核并肺部真菌感染的真菌类型（n=78)

真菌类型例数构成比率（%）

白色念珠菌6279.4

热带念珠菌1823.0

光滑念珠菌2430.7

曲霉菌属1417.9

表2肺结核并肺部真菌感染合并细菌感染的细菌型（n=78）

细菌种类例数构成比率（%）

钢绿假单胞菌1823.1

肺炎克雷伯杆菌2228.2

肠球菌1012.8

金黄色葡萄球菌810.2

大肠杆菌1417.9

2结果

(一）肺结核病分型情况

结核病现分为：原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎和肺外结核五种。78例患者中除血行播散性肺结核2例，结核性胸膜炎4例外，其余均为继发性肺结核，由此可见继发性肺结核患者易合并肺部真菌感染。

(二）真菌感染的危险因素分析

78例患者中30例(38.4%)患者在治疗中使用肾上腺皮质激素，16例患者因为过敏而使用广谱抗生素(三、四代头孢菌素)，使用时间5-30天，中位时间16天，表明长期应用广谱抗生素、糖皮质激素及合并低蛋白血症者，易诱发肺部真菌感染。

(三）治疗方法与转归

78例均采用基础治疗加抗真菌治疗，并加强支持和免疫治疗。选用药物包括：氟康唑400mg静滴，2-4周后改为每天200mg，疗程4周至3个月不等，曲霉菌感染予伏立康唑静注7-10天后改伊曲康唑经治疗。78例症状好转，真菌培养阴性，肺部阴影明显吸收。

3讨论

真菌属于条件致病菌，在自然界中分布极广，许多真菌可直接或间接地引起人类疾病。肺结核病是结核分枝杆菌引起的肺部感染性疾病，是一种常见、多发的慢性传染性疾病。肺结核患者多伴有支气管黏膜上皮受损，气道反应性增高，导致其净化作用减退，另外，肺结核的渗出、增生、干酪及空洞病变也不同程度损害了肺组织结构的完整性，给真菌的定植、生长提供了有利环境。由于营养不良的患者正常免疫功能被破坏；同时合并糖尿病、低蛋白血症等全身性疾病时，机体免疫功能下降易诱发真菌感染。本组78例患者中有38例合并不同程度的低蛋白血症（48.7%）。

肺结核合并肺部真菌感染多为继发性肺结核，肺结核合并肺部真菌感染后，咯血症状多见，多为痰中带血或小量咯血，易反复出现。出现咯血的原因有：合并肺部真菌感染后，多个肺段或肺叶破坏，真菌球在空洞内活动，伤及有丰富血管网的空洞壁造成咯血，真菌产生的毒素和溶蛋白酶可引起组织坏死溶解，侵蚀血管可引起咯血。发热症状多见且多为中等度，少数发热反应可超过40℃，大多肺部有哕音，影像表现无特异性，为双中下肺斑片状模糊影，短期内进展迅速。痰培养结果主要是白色念珠菌、曲霉菌，其中念珠菌最多(62例，79.4%)，真菌感染往往并发细菌感染，本组资料并发细菌感染60例（76.9%)。

肺结核合并肺部真菌感染多与使用广谱抗生素和激素类药物有关，78例患者在抗结核药物治疗期间全部使用抗生素，其中长期或反复应用广谱抗生素36例，而且为了控制体温、减轻中毒症状，有20例患者同时应用激素类药物。

肺部真菌感染的治疗主要使用三唑类抗真菌药物。由于氟康唑抗菌广、毒性低、半衰期长、费用低，特别在痰液中的药物浓度与血浆药物浓度相近，更适合于治疗肺部真菌感染，且疗程以4周至3个月为宜。本组资料中绝大多数患者应用氟康唑进行治疗，效果良好。同时某些严重的非念珠菌感染必须使用费用昂贵的伏立康唑、伊曲康唑等抗真菌治疗，也能取得较好的疗效。并发细菌感染者则需联合使用敏感、高效的抗生素治疗，同时予免疫增强及支持疗法。此外减少侵袭性操作，去除可能导致感染或有利于真菌生长的导管，对改善病人预后均有非常重要的意义。

由于肺部真菌感染患者多见于年龄较大者，肺部真菌感染的症状体征往往不典型，胸部X线表现无特异性，在抗结核抗感染过程中又出现发热、咳嗽、咳血加重或同时有并发真菌感染的高危因素，肺部出现新的感染，应警惕真菌感染的可能，应及时行经验性真菌治疗，积极寻找培养真菌及药效结果，以免延误治疗时机。

参考文献

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