扩张型心肌病患者26例临床治疗体会

扩张型心肌病患者26例临床治疗体会

赵庆全

赵庆全

（黑龙江省齐齐哈尔市富裕县中医院161200）

【摘要】目的探讨扩张型心肌病心肌炎患者的临床内科治疗。方法对26例扩张型心肌病心肌炎患者临床资料进行分析。结果扩张型心肌病患者26例经治疗显效17例，有效7例，无效2例，总有效率92.3%。结论扩张型心肌病需尽早诊断。因至今病因不清，治疗主要针对临床表现，坚持早期、综合、持续治疗，减少并发症的发生。提高扩张型心肌病病人的生活质量，延长生存时间。

【关键词】?扩张型心肌病药物治疗

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）33-0161-02

扩张型心肌病，是原因不明性心肌病，也称特发性扩张型心肌病。是以左室(占多数)或右室或双室明显扩大、心室收缩功能减退为主要特征的心肌疾病。该病主要表现为心脏扩大，心力衰竭，心律失常，栓塞及猝死，并可发生在病程中的任何一期内[1]。选取2013年6月～2014年10月收治的扩张型心肌病患者26例临床治疗方法进行分析。

1.资料与方法

1.1一般资料收集我院收治的26例扩张型心肌病患者，其中男25例，女11例。年龄40～75岁，平均56岁。均附合诊断标准参照WHO/ISFC的诊断标准[1]。主要表现为活动后心悸气短、进行性呼吸困难。

1.2方法本症目前缺乏特效治疗办法，病情逐渐进展，需强调减轻体力活动，以推迟发生心力衰竭。低盐饮食、适量应用强心苷对心力衰竭有一定疗效。晚期心肌病患者较易发生强心苷中毒，目前多采用“亚洋地黄化”剂量和短效强心苷(如地高辛口服或毛花苷C静脉注射)，以减少强心苷中毒的发生。加用利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可以提高抗心力衰竭的疗效。ACEI多有导致干咳的副作用，如患者无法耐受，改用血管紧张素受体阻断药(ARB)如芦沙坦(科素亚)或缬沙坦(代文)，亦与ACEI有同等疗效。有对慢性心力衰竭患者，在应用抗心力衰竭处理的基础上加用β受体阻断药调整心脏神经内分泌的作用，取得较好疗效。方法是从小剂量开始，先用美托洛尔6.25mg口服，每日1次，若能适应，此后每2周增加剂量1倍，即12.5mg每日1次，直至增量至每日口服100mg。此项治疗的疗效有待大组病例的验证[2]。按需起搏器似未能减轻心肌病房颤患者的心力衰竭进程。由于病因难以消除，心肌病出现的心律失常较难转为正常。试用抗心律失常药物需密切观察可能出现的副作用，主要是心室率过缓和Q-T间期延长导致更为严重的心室性心律失常。心肌病患者的持续性心房颤动宜长期口服肠溶阿司匹林以减少血栓栓塞的发生率，建议用量为每日75～150mg。加服氯吡格雷75mg每日1次，效果可能更好。心脏移植对晚期心肌病患者的疗效较好，国内心脏移植的成功率较高，亦有较长期的存活率，但供者的来源限制，应用病例尚少。异种心脏移植、人工机械心脏和心脏辅助泵的植入，在人体尚无经验。

2.结果

扩张型心肌病患者26例经治疗显效17例，有效7例，无效2例，总有效率92.3%。

3.讨论

扩张型心肌病起病缓慢早期可以无任何症状，或仅在体力负荷时出现气促、乏力。疾病早期由于心排血量降低，病人感到疲倦无力，尤其是活动后，这常是最早出现的症状。在心功能代偿期，因缺乏症状，临床上常难以发现本病。在扩张型心肌病的各种临床征象中，以充血性心力衰竭、心脏扩大、心律失常及栓塞较为多见。

心律失常为扩张型心肌病的一个常见表现，约占病人总数的1/3。心律失常可以为本病首发症状，一些病人在出现心功能不全之前即可以发生各种心律失常，甚至出现在心脏扩大之前。本病常见的心律失常依次为：室性早搏可为单源性或多源性，由于心肌病变广泛，多源性室性早搏较为多见[3]。一些病人虽然心功能不全并不十分严重，但可出现严重致命性室性心律失常。其中，短阵性室性心动过速约见于20%～60%的病人，而持续性室性心动过速及心室颤动约为1%～2%。心房颤动，占20%。心房颤动主要与心力衰竭时心房内压力增高、心房壁张力增高以及心房肌变性与纤维化、心房肌排列紊乱等因素有关。左束支或右束支传导阻滞。室性心动过速。房室传导阻滞。少数病人可发生病态窦房结综合征(如窦性心动过缓、窦性停搏与窦房传导阻滞)。栓塞症状可发生在病程后期，由于心腔扩大、心房颤动及低心排血量，两侧心房、心室及下肢静脉内均可有血栓形成，不少肺或体循环的栓塞无症状，或只有“不典型”的症状而临床未予注意。

注意休息及避免劳累，如有心脏明显扩大、心功能明显减退者宜长期休息，以免病情恶化。心力衰竭的治疗原则与一般心力衰竭相同，采用强心药、利尿药、血管扩张药、ACEI或ARB、β受体阻滞药等，要注意这些药物在老年人中应用的适应证、禁忌证、应用原则和方法以及注意事项。近来研究表明，β受体阻滞药通过上调β受体密度，改善交感神经活性，降低心肌耗氧量来改善DCM患者的心功能，并可能通过影响细胞因子和心肌基因表达发挥作用。最好选用具有血管扩张作用的β受体阻滞药(α1+β受体阻滞药，如卡维地洛)或选择性β1受体阻滞药(如美托洛尔)，前者比后者更好。老年患者应在血流动力学稳定后从最小剂量开始，要特别注意对心率和血压的影响。对有心律失常，尤其有症状的患者需用抗心律失常药或电学方法治疗，对快速室性心律失常和高度房室传导阻滞而有猝死危险者更应积极治疗。有房室传导阻滞而符合永久起搏适应证者应考虑植入心脏起搏器。对顽固性持续快速室性心律失常的患者可考虑埋置心脏自动转复一除颤起搏器(AICD)。对心腔明显扩大、NYHA心功能Ⅳ级、长期卧床、有血管栓塞史或深静脉血栓形成者可应用华法林抗凝血，要注意监测凝血酶原时间，使INR控制在2～3。

该患者中老年发病，无冠心病危险因素，不饮酒，临床主要症状为心力衰竭，而无心绞痛，心脏超声表现为左室腔呈球形显著扩大，室壁厚度正常，室壁运动呈普遍性减弱，心脏瓣膜形态正常，EF值明显降低，据此可做出DCM的临床诊断。因临床表现较典型，故没有做冠脉造影进一步排除冠心病。患者早期药物治疗有一定效果，但后期疗效差，症状难以控制。患者心电图P-R间期延长，ORS波群时限明显增宽，提示存在心脏收缩失同步化，并有二尖瓣重度反流，可考虑安装左、右室同步起搏的双腔或三腔心脏起搏器进行心脏再同步化治疗。患者NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级，ORS波群时限≥130毫秒，左室舒张末期直径≥55mm，EF≤35％，符合DCM双室同步起搏治疗的适应证。结果表明双室同步起搏治疗对患者有效。

参考文献

[1]叶任高.内科学.北京：人民卫生出版社，2002，345.

[2]杨英珍，王齐兵.扩张型心肌病的诊断和治疗研究进展.中华心血管病杂志，2003，31(9):646-648.

[3]潘晓娟.159例扩张型心肌病心律失常分析[J].华西医学，2001，16(2):207.