血管内成形术治疗前臂动静脉内瘘术后再狭窄的临床意义

血管内成形术治疗前臂动静脉内瘘术后再狭窄的临床意义

于春洲

于春洲（山东省临沂市沂水中心医院山东临沂276400）

【摘要】目的探讨慢性肾功衰竭血液透析患者前臂动静脉内瘘术后再狭窄血管内成形术的疗效与意义。方法7例患者6例经患侧肱动脉穿刺、1例经右侧股动脉穿刺，行前臂动脉DSA检查及动静脉内瘘术后再狭窄段血管内球囊成形术(PTA)。结果7例狭窄程度达到90%～98%，范围4cm～9cm，血管内球囊成形术后狭窄程度改善到10%以下，技术成功率达100%，无严重并发症发生。结论PTA是治疗前臂动静脉内瘘术后再狭窄闭塞安全有效的治疗方法。

【关键词】慢性肾衰竭动静脉内瘘血管内成形术

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）16-0018-02

1966年Brescia-Cimino开创了动静脉内瘘((arteriovenousfistula,AVF)[1]，自此以后的近四十年间该手术成为尿毒症患者创建血管通路的首选方式。动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路，具有安全、血流量充分、感染机会少等优点。一般内瘘的使用可维持4～5年。但是经常穿刺，长时间局部刺激，导致吻合口及其周围血管狭窄或闭塞，但外科二次动静脉内瘘术困难重重。自2006年2月至今，共收治7例慢性肾衰竭血液透析患者前臂动静脉内瘘术后再狭窄闭塞的患者，经球囊血管内成形术，均取得良好效果。

1资料和方法

1.1临床资料

7例，男5例，女2例，年龄56～82岁。1例外科前臂动静脉吻合造瘘术3次，2次失败，1次成功；1例行2次外科吻合造瘘术，1次失败，1次成功；3例吻合造瘘术一次成功。7例患者均于前臂动静脉吻合造瘘术后6～24个月出现狭窄闭塞。

1.2方法

常规行患侧肱动脉或右侧股动脉穿刺，送导管致患侧肱动脉远端，经导管注入对比剂行DSA检查，进入导丝跟进导管越过狭窄段预扩张，撤出导管进入3mmX120mm球囊越过狭窄段行PTA。

2结果

7例狭窄程度达到90%～98%，范围4cm～9cm，球囊血管内成形术后狭窄程度改善到10%以下，技术成功率达100%，无严重并发症发生。2例球囊血管内成形术后3月再次狭窄，行二次介入治疗术均获成功。

3讨论

慢性肾衰竭,血液透析是一种重要的治疗方法,建立动静脉内瘘(arteriovenousfistula,AVF)是建立有效血液通路重要方法,对透析效果和患者长期存活有重要影响。自1966年Brescia等[1]首次将桡动脉和头静脉在皮下吻合建立动静脉内瘘以来,选用头静脉建立AV内瘘已经被证实是最好的长期血管通路,而且并发症最少[2,3],寿命长,而很少需要干预治疗[4]。长期以来,利用可以重复使用的AVF做血管通路,使血液透析变得安全且简单易行。由于经常穿刺，局部长时间刺激，导致吻合瘘口狭窄或闭塞，一年内复发率达到55%～75%[5]，但外科二次动静脉内瘘术困难重重[6]。近年来，介入医学获得突飞猛进的发展，血管内球囊成形术成功率高，已被临床医生公认。本组7例患者经皮血管内成形技术成功率100%，2例球囊血管内成形术后3月又出现狭窄，行二次介入治疗均获成功。该治疗技术为前臂动静脉内瘘术后狭窄或闭塞的患者开辟一条新的治疗途径，临床应用主要解决和避免了外科二次手术难题。

路径以远离动静脉吻合瘘口狭窄或闭塞血管近端10cm以上的动脉为穿刺点，必要时可行静脉穿刺。手术的成功关键在于路径的选择，肱动脉穿刺路径近，易于手术的操作，但是，由于动脉粥样硬化，血管壁硬，动脉搏动弱，穿刺困难，可试行动静脉吻合瘘口近端的静脉穿刺，逆行造影；在距离吻合瘘口血管10cm以上的动脉、静脉穿刺不成功的前提下，可行股动脉穿刺，但其路经长，且对于老年患者血管迂曲明显，从无名动脉进入右锁骨下动脉较难，故一般不选用。本组7例，经肱动脉穿刺6例，1例经右股动脉穿刺。

动静脉吻合瘘口狭窄或闭塞血管内成形术，不是单纯的动脉血管成形术，而是类似于静脉狭窄或闭塞及血栓形成的介入治疗，原因有二：（1）动脉粥样硬化，导致管壁变硬，血管内壁斑块附着，而致管腔狭窄或闭塞，介入治疗过程中导丝、导管进入，斑块易于脱落，形成栓子，动脉血经动静脉吻合瘘口直接回流经静脉入心脏，斑块脱落，致肺栓塞；（2）糖尿病患者血管广泛硬化，伴有高血脂，低蛋白血症，血液高凝状态，且吻合瘘口近端的静脉，由于动脉血的长期血流冲击，使静脉局部囊状扩张，血液涡流，形成血栓，血栓脱落也可致肺栓塞。当穿刺成功后，进入导管注入对比剂，行DSA检查，密切观察狭窄或闭塞段及管腔内壁斑块附着及有无血栓情况。斑块较小，无明显血栓时，可直接进行介入治疗；当发现有较大血栓或斑块时，首先要进行上腔静脉临时滤网保护，防止栓子或血栓脱落致肺栓塞，同时进行抗凝及溶栓治疗。在介入治疗过程中，进入导丝通过狭窄段或开通闭塞段要轻柔，跟进导管预扩张，再进入球囊越过狭窄或闭塞段行血管内成形术。本组7例狭窄程度达到90%～98%，范围4cm～9cm，无明显血栓形成及大的斑块，球囊血管内成形术后狭窄程度改善到10%以下，技术成功率达100%，无严重并发症发生。

由于动脉粥样硬化，血管内腔斑块附着，而致管腔狭窄或闭塞，且病变范围较长(4cm～9cm)，使用普通小球囊，易致斑块挤压变形脱落回流入心脏，引起肺栓塞，选用加长小球囊（通常为3mmX120mm）覆盖面广，直接将斑块挤压贴于血管壁上。管壁硬，弹性差，球囊直径的选择宜小不宜大，气囊加压时应缓慢，扩张狭窄血管应完全[7]，否则，球囊血管腔内成形术时，将吻合瘘口及其周围血管壁撕裂。

慢性肾衰竭患者前臂动静脉内瘘术后再狭窄闭塞球囊血管内成形术，虽然复发率高，达到55%～75%[5]，但多数病人不需要支架植入，有利于再狭窄或闭塞进一步治疗，本组7例患者2例介入治疗3月后又狭窄再次行血管腔内成形术，均达到满意临床效果。对于一些扩张不满意的局限性血管病变或斑块较大,可植入血管内支架，使其保持长期通畅。

参考文献

[1]BresciaMJ.Chronichemmodialysisusuingvenipunctureandsurgicallycreatedarteriovenousfistula[J].NewEnglJMed,1966,275(20):1089-1092

[2]PalderSB,KirkmanRL,WhittemoreAD,etal.Vascularaccessforhemodialysis:Patencyratesandresultsofrevision[J].AnnSurg,1985,202(2):235-239

[3]DunlopMG,MackinlayJY,JenkinsAM.Vascularaccess:experiencewiththebrachiocephlicfistula[J].AnnRCollSurgEng,l1986,68(4):203-206

[4]ChurchillDN,TaylorDW,CookRJ,etal.Canadianhemodialysismorbiditystudy[J].AmJKidneyDis,1992,19(3):214-234

[5]安茂竹，陈希平，孙静，等.自体动静脉内瘘狭窄的介入和手术治疗.中国血液净化，2004，3（7）：364-366.

[6]苟晓，刘京，谢晓玲。糖尿病肾病透析动静脉内瘘的建立与维持.现代医药卫生，2006，22（13）：2005.

[7]李保春，崔月兰，郭志勇，等.内瘘狭窄的气囊扩张治疗.中华肾病杂志，2003，19（4）：269.

图1a.治疗前，吻合口上部动脉广泛狭窄达90%以上静脉扩张，血管内壁不光整。图1b3mmX120mm球囊扩张。图1c治疗后，狭窄程度降到10%以下，内壁光整

图2a治疗前，吻合口上部动脉广泛狭窄达95%以上静脉扩张，血管内壁不光整。图2b3mmX120mm球囊扩张。图2c治疗后，狭窄程度降到8%以下，内壁光整