1例妊娠期糖尿病误诊分析

1例妊娠期糖尿病误诊分析

汤丽琼

汤丽琼（云南省双柏县妇幼保健院675100）

【中图分类号】R587【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）21-0127-02

1临床资料

患者鲁某某，30岁，彝族，因停经9月，自觉胎动消失10小时余于2010年11月17日来门诊检查。产检未听到胎心，立即行B超检查提示：胎心73次/分，于16：46入科，查：胎心65次/分，给左侧卧位、高浓度持续吸氧，静推5%葡萄糖注射液20ml加氨茶碱注射液0.5g及5%葡萄糖注射液20ml加地塞米松磷酸钠10mg,随后给5%葡萄糖注射液100ml加5%碳酸氢钠注射液100ml，70滴/分静脉滴注。胎监提示胎心持续减慢，于17：05胎心消失。17：18再次复查B超提示：无胎心，头位胎死宫内。

询问病史，患者为当地农民，彝族，小学文化。末次月经为2010年2月23日，预产期为2010年11月30日。孕期经过顺利，产检6次未发现异常，未感特殊不适，无多饮、多尿、烦渴、消瘦等情况，孕期除B超、血18项、HIV检测外未做其他辅助检查。2010年11月17日07：00左右自感胎动消失，下午到我院检查。

患者平常身体健康，14岁月经初潮，周期3/30天，24岁结婚，丈夫体健，比其年长8岁。本次怀孕为第4次，第一、二次妊娠均为孕足月胎死宫内引产，第3次孕7月余因“血压高”住院治疗，住院期间胎死宫内引产。家族中无特殊病史可询。

入院后体检：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压115/60mmHg,身高154cm,体重64kg,，营养中等，神志清楚，皮肤、粘膜、淋巴结、心、肺无异常，宫高41cm，腹围102cm，羊水中等，未触及宫缩，头位，胎头未衒接，骨盆内、外测量无明显异常。阴道检查：头先露，s-4，宫口开0.5cm，宫颈居中，质地中等，容受60%，宫颈评分4分。辅助检查：2010年11月17日16：45B超提示：胎数1，胎位头，方位3点，胎心73次/分，胎儿双顶径9.3cm=40W，脐绕颈1匝，腹围35.2cm，股骨长7.6cm=39W。胎盘位置:前壁，功能III级0度，羊水指数16.9，估计胎儿体重3559g。B超诊断：1、G4P0孕39+W头位单活胎；2、胎儿心动过缓。2010年11月17日17：18复查B超提示：无胎心，G4P0孕39+W头位死胎外，其他项目与入院前B超提示同。心电图提示：1、窦性心动过速；2、电轴14度（轻度左偏）；3、心电图大致正常。血18项检查、BT、CT、凝血四项检查正常。血型A型RH阳性，HBSAg、HCV、TP-Ab、HIV1/2-Ab阴性，尿十项：GLU(++)，KET(+)，淋球菌试验：阴性。以G4P0孕38+2W头位待产;胎死宫内；妊娠期糖尿病可能，轻度酮症酸中毒；脐绕颈高危妊娠收住院。

入院后给加强监护，完善相关辅助检查，11月17日20：00开始触及不规律宫缩。11月18日08:00空腹血糖：11.016mmol/L.根据入院时尿糖（++），空腹血糖明显升高，诊断为妊娠期糖尿病。给二甲双胍片0.5g,格列苯脲片5mg餐前口服，每日3次，并嘱适当控制进食量，限糖。经行人工破膜、0.5%缩宫素静脉滴注加强宫缩、穿颅术、断锁骨术，于11月18日15：30以枕前位分娩一男死婴，体重4000g。胎儿娩出后10分钟胎盘自然分娩，会阴1度裂伤，丝线间断缝3针。产时失血200ml。产程中血压升高至164/104mmHg,给尼群地平20mg口服３次／日，血压逐渐下降,胎儿娩出后30分钟，血压126/78mmHg，以后监测匀正常。产后给防感染、止血、降血压、降血糖、对症治疗。产后3天停降血压药，复查空腹血糖8.3mmol/L，尿十项GLU(+-),停服格列苯脲片5mg餐前口服。11月25日（即产后第七天）复查空腹血糖6.84mmol/L。复查产后B超、血18项无特殊后出院。嘱适当控制饮食，限甜食，定期复查。

2讨论

2.1此病人平素身体健康，家族中也无特殊病史可询。但4次妊娠均胎死宫内。第一、二次孕足月胎死宫内，未查明原因，第三次孕7月余因妊娠期高血压疾病在县级医疗单位住院治疗，住院期间胎死宫内，做血生化检查，未告知有“糖尿病”，胎死宫内原因为妊娠期高血压疾病。此次妊娠为高危妊娠，反复产检多次,医生均未做相关辅助检查。这说明门诊医生对高危妊娠的管理不到位，对妊娠期糖尿病的认识不足。妊娠期糖尿病的高危因素：糖尿病家族史、肥胖、过去有不明原因的死胎或新生儿死亡、前胎有巨婴症、羊水过多症及孕妇年龄超过30岁等。若具有以上危险因素条件之一的孕妇，临床医生更应该重视妊娠期间糖尿病的筛检。单纯空腹血糖不能发现隐性糖尿病及糖尿病受损患者。糖尿病妊娠孕妇合并高血压的发病率是正常孕妇的4～8倍，第三次妊娠也不能排除为妊娠期糖尿病。

2.2此病人因糖尿病症状不典型，孕期未诊断为妊娠期糖尿病，患者文化水平低，自我保健意识差,到感觉胎动消失9小时余甚至可能更长才到院就诊，当时虽然有胎心，但胎儿濒临死亡，积极行宫内复苏，也未挽回胎儿的生命。且在复苏过程中，应用了肾上腺皮质激素地塞米松注射液静脉推注，增加糖代谢，升高血糖，加重病情。

2.3入院后行尿十项检查，发现尿GLU(++)KET(+),才考虑为妊娠期糖尿病，合并轻度酮症酸中毒，失去了治疗时机。酮症酸中毒发生在早孕期可致胚胎畸形，中晚期可导致胎儿缺氧或胎死宫内，甚至遗留远期神经系统后遗症，是危及孕妇、胎儿生命的产科严重并发症。

2.4饮食不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗药物，磺脲类及双胍类降糖药均能通过胎盘，有导致胎儿死亡或畸形的危险，但此患者胎儿已死亡，可以应用磺脲类及双胍类降糖药。