高渗性非酮症糖尿病昏迷患者心肌酶谱变化的临床观察

高渗性非酮症糖尿病昏迷患者心肌酶谱变化的临床观察

金鑫

金鑫（大庆油田总医院重症医学科黑龙江大庆163000）

【中图分类号】R587.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）21-0143-02

高渗性非酮症糖尿病(DM)昏迷简称高渗性昏迷,是DM性代谢紊乱的一种临床类型。本症病情危重,并发症多,病率可达40%,早期诊断和早期治疗非常必要;但因为病情复杂,极易误诊[1],从而延误治疗最佳时机。本文通过对DM患者的心肌酶谱变化规律的临床观察,以期对高渗性非酮症DM昏迷的病情及早期诊断有新的认识。

1资料与方法

1.1资料来源全部46例DM患者均系我院重症医学科和内分泌科2009年7月～2010年7月期间收治的住院病人。年龄30～70(平均44±10.3)岁;男性25例,女性21例。其中24例高渗性非酮症DM昏迷患者,而22例无急性并发症的2型DM患者作为对照组。

1.2入选标准全部病例均符合DM诊断标准,并已接受口服降糖治疗或皮下胰岛素治疗。既往严重的心、肝、肾疾病患者均排除在外。

1.3观察指标分别于入院后采静脉血,进行血糖、血脂、血清离子(钾、钠、氯)、血气分析、心肌酶谱〔包括α-羟丁酸脱氢酶(HBDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、天冬氨酸转氨酶(AST)〕、肌钙蛋白、尿常规等测定,并用心电图记录仪记录常规12导联体表心电图。如上述指标有异常,则于入院第2天始隔日复查,直至正常。观察两组病人心肌酶谱等指标变化规律。血浆渗透压根据公式2×(血钾+血钠)+血糖+尿素氮计算(单位为mmol/L)。

1.4统计学处理数据用x±s表示,并取对数转换值(Ln),用SPSS10•0统计学软件作t检验。

2结果

2.1两组患者心肌酶谱的变化高渗性非酮症DM昏迷组患者心肌酶谱中的AST(正常值0～40U/L)、HBDH(72～182U/L)、CK(29～200U/L)及CK-MB(0～24U/L)显著升高,且后者的变化尤为明显;而非急症DM患者组各项指标并未升高,两组相比有显著差异(p<0.05,p<0.01),两组LDH均无显变化(表1)。

2.2两组患者血糖、血清离子、肝功、肾功、渗透压以及尿常规的变化24例高渗性非酮症DM昏迷患者均有不同程度高钠血症、低钾血症或高渗透压表现;7例出现一过性或持续性ST段改变(29.2%),但肌钙蛋白并未明显升高;8例出现尿常规异常如蛋白尿等(33.3%),2例出现一过性肝功能异常;而DM组仅3例发生轻度低钾血症,8例有不同程度蛋白尿(36.4%);3例出现一过性ST段改变(13.4%)。两组患者肝功异常无统计学意义,均有不同程度血糖、尿糖升高。

与DM组比较：1)P<0.05,2)P<0.01

3讨论

心肌酶主要包括AST、CK、CK-MB、LDH和HBDH,存在于多种组织中,其中AST在心肌以及肝脏的含量最高,CK、CK-MB、LDH及其同工酶主要分布在骨骼肌、心肌以及脑组织。在细胞能量代谢中起重要作用,催化肌酸和ATP或磷酸肌酸和ADP之间有可逆反应。通过对46例DM患者心肌酶水平的临床观察,发现24例高渗性非酮症DM昏迷患者心肌酶中CK、CK-MB、AST水平显著升高,尤其是前两者甚至高达正常值的200倍,LDH的升高不明显,而22例非急症DM患者并无明显心肌酶升高,且其中17例患者的HBDH和CK水平较正常略有下降。近年来的文献资料[1～4]发现,DM患者血清磷酸激酶(PK)水平明显下降,且与糖化血红蛋白呈负相关,考虑与长期血糖控制不良、发生糖基化反应以及发生血管病变,导致骨骼肌萎缩有关。

但心肌酶水平的升高易误诊为心肌梗死,所以早期诊断是正确治疗的关键。本组患者中24例出现CK、CK-MB、HBDH及AST水平显著升高,且全部患者出现了不同程度的电解质紊乱,表现为高钠、低钾及高血浆渗透压。高渗性非酮症DM昏迷患者体内严重脱水后骨骼肌、心肌、肝脏等组织处于缺血、缺氧状态,而高血钠及高渗透压使细胞膜通透性增加,加重细胞代谢的紊乱,最终使线粒体坏死,酶的释放增加。早期诊断必须结合心电图动态观察以及病史、化验指标及临床表现等,病程中还应密切观察从脑细胞缺水转为脑水肿的可能,其发生机制可能与长时间组织缺氧,细胞内、外液渗透压下降速率平衡等因素有关。当血浆渗透压下降时,水向细胞内转移,导致脑水肿。在此过程中,患者可一直处于昏迷状态,或稍有好转后又陷入昏迷。还应加强护理,密切观察病情变化,保持呼吸道通畅,预防尿路、肺部感染及各种并发症,如心力衰竭、心律失常、肾衰竭等。当病情改善,患者神志逐渐清醒,应继续根据血糖、尿糖及进食情况给予皮下注射胰岛素,然后转为常规治疗。

DM作为一种代谢性疾病,对心、肾、眼、脑等全身微血管都有不同程度的损害,尤其在DM急症时危害更重。本研究发现,两组患者均出现心肌损害,有些患者出现了不同程度肾脏受损(如蛋白尿等),少数患者还发生了较轻微的肝脏受损。近年来国内外也有报道[3～5]DM患者脑出血后心肌酶谱异常升高,另外,肝硬化、肝癌、胆道疾病、胰腺炎、白血病、肺栓塞、创伤、肌炎、肾炎、心力衰竭、心肌炎等患者也可见血清AST活力升高。血清LDH活力升高还可见于:肝炎、肝硬化、肾脏疾病、恶性肿瘤以及某些贫血患者等。血清α-HBDH活力升高除心肌梗死外还见于:肌营养不良、溶血性贫血、肾梗死、叶酸和维生素B12缺乏患者和溶血标本等，所以了解疾病的各种表现有助于早期确诊,仍是临床工作的重点。

参考文献

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