11例急性右心就不能梗塞的诊治分析

11例急性右心就不能梗塞的诊治分析

王赞婷

王赞婷(内蒙古牙克石市乌尔其汗医院022159)

【摘要】为了提高对右心室梗塞的进一步认识，探究右心室梗塞的诊断意义，及了解目前治疗的发展情况

【关键词】心脏病右心室梗塞右心室梗塞/诊断右心室梗塞/治疗

【中图分类号】RA【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）42-0175-02

【Abstract】Inordertoimprovethefurtherunderstandingofrightventricularinfarction,diagnosisofrightventricularinfarction,andunderstandthedevelopmentsituationofcurrenttreatment

【keyword】heartdiseasewithrightventricularinfarctionofrightventricularinfarction/diagnosisofrightventricularinfarction/therapy

右心室梗塞（RUMI）并非少见现将我院自1996-2006年收治的11例右心室梗塞报告如下：

1.临床资料

1.1一般资料本组患者男7例，女4例，年龄30-72岁，并发于下壁5例，下壁+正后壁1例，广泛前壁1例，症状与体征：胸闷，憋气1例，休克8例，合并右心功能不全7例。

1.2心电图表现：本组病例均可见心电图右胸导联特征性表现，U3RST段抬高0.15mv5例，0.2mv3例，U4RST抬高0.15mv1例，U4RST抬高0.2mv2例。

1.3血清酶学检查：谷草转氨酶，肌酸激酶，乳酸脱氢酶均升高。

2讨论：

2.1右心室梗塞的临床诊断：

右心天之骄子梗塞常并发于下壁、正后壁心肌梗塞，临床除一般心梗症状外，还多出现右心衰竭、静脉压升高，心排血量下降、来重低血压状态，同时伴有缓慢型心律失常。

2.1.1有明显心功能不全表现：颈静脉怒张伴吸气末增强，静脉压升高，充血性肝肿大，双下肢水肿，尿少或无尿。

2.1.2严重低血压状态：由于心排出量减少，造成循环血容量不足，而出现四肢厥冷，意识障碍等，甚至发生心源性休克。

2.1.3各种缓慢型心律失常。Ⅰ度、Ⅱ度Ⅰ型、Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阴滞及束支传导阻滞，窦房传导阻滞、窦性停博等。

2.1.4血流动力学诊断⑴：平均右房压>10mmHg或肺毛细血管楔压>15mmHg,平均右房压mmHg/肺毛细血管楔压>0.8也具有诊断价值。

2.2.1IS-T段抬高：ST段在V4R～V6R抬高≥1mv是诊断RVI的一个可靠指标，下壁心肌梗塞（AMI），ST段抬高在Ⅱ、Ⅲ、avF任意两个导联≥1mm；符合以下任何一项标准诊断为合并RVMI（1）V3R～V5R的抬高≥1mm；（2）ST段抬高Ⅲ/Ⅱ＞1或Ⅲ/Ⅱ；（3）ST段V2↓/avF↑＜0.5。

2.2.2异常Q波：在RVM1中Ⅲ导联的巨大Q波大于avF导联Q波，正常人V4R～V6的QRS液群亦可出现QS或QR型，其百分率有V4R～V6R依次升高，而V3R呈Rs,无QS或QR型，若从rS型演变为QS型或QR型100%可诊断为RVM1。

2.2.3T波：T波在急性期ST段抬高时伴T波V3R～V5R直立，随病情恢复，ST段回到等电位线，则T波由直立变为倒置。

2.3右心室梗塞的冠脉病变特点

通常右冠状动脉（RCA）主要供血至左室下壁、正后壁、右室和室间隔的后1/3，在某些人RCA还可供血至左室的后侧壁，因此，右心室梗塞（RVMI）常和左室下壁梗塞。左室后壁梗塞伴发，单纯RVMI少见。有作者报道：（RCA）第一段阻塞52%合并有RVMI且范围较广；第二段阻塞主要引起后壁型RVMI；第三段阻塞只产生右室后壁和室间隔连接处的轻度RVMI；第四段阻塞时不产生RVMI。在非透壁性下壁梗塞病人RVMI的发病率为34%。透壁性下壁心肌梗塞病人RVMI的发生率为71%。RVMI的好发部位为右室的下壁和侧壁，前臂较少见。

2.4右心室梗塞的治疗。

2.4.1输液治疗：量RVMI治疗的基础。RVMI发生后，由于部分右室心肌缺血、损伤、坏死，使右室心肌顺应性下降，右室射血明显减少，造成左室射血来源不足，导致心排血量降低，大量血液淤滞在右心及容量血管而形成右心功能不全或低血压、心源性休克。RVMI的治疗原则是保持生命必须的最适量心排出量，减少心肌耗氧量，限制梗塞面积扩大，对低心排出量严重低血压者，必须进行快速扩容，扩容的理论是在广泛RVMI时，左室充盈依赖右房右室的扩张，因此，宜扩充血容量。在扩充血容量的基础上给予血管扩张剂，常选用多巴胺和多巴酚丁胺，慎用利尿剂，早期一般不用洋地黄类。临床上特别强调扩张血容量，在治疗中，对低血压要区别情况正确对待，最好在血液动力学监测下进行。（1）右室容量不足或伴有顺应性降低引起的低血压，有人报道RVMI低血压初期RAP、PCWP、RVEDP和C1均正常，经扩容治疗后多数病人短期内病情稳定，BP恢复正常，亦有人报道RVEDP、RAP、PCWP正常，但右室曲线呈“非顺应性图形”给予体液负荷后，RAP升至13.33kpa,RVEDP升高至2.40KPa，血压恢复至13.33～26.66KPa，C1由2.5L/m2mim升高至3.6L/m2mim。（2）周围血管阻力降低引起的低血压，该类病人仅表现为低血压，而RAP、RVEDP、PCWP及心脏指数（C1）均正常，治疗给予小剂量的儿茶酚胺类药物，如多巴胺或加用适量液体负荷。血压多可恢复正常。（3）双侧心功能不全引起的低血压或休克，注意适当减少补液量，加用正性肌力药物、利尿剂、血管扩张剂。（4）伴发严重心律失常的低血压，RVMI伴发严重的心律失常常引起明显的低血压要积极治疗，在积极扩容升压的同时给予针对性的抗心律失常药物，常可收到较好效果。药物不能控制的心律失常，要立即给予临时人工心脏起搏。

2.4.2再灌注治疗

2.4.1溶栓治疗：RVMI患者经溶栓治疗后梗塞冠脉在通与否强烈影响RVMI患者的预后。RVMI患者溶栓后冠脉血流量达TMI-3级者较溶栓治疗后冠脉血流量仅TMⅡ-2级者更能引起心脏内分泌及机械功能的快速恢复（2）。

2.4.2.2经皮冠脉腔内成形术（PTCA）：

急诊PTCA，治疗可使RVMI患者血流动力学紊乱获得快速改善。能使MAI患者恢复前向冠脉再灌注，更易使梗塞动脉再通，有较低的再发心肌缺血，再梗塞和病死率。

2.4.3并发症的治疗

参考文献

[1]刘建国,李拥军.右室心肌梗塞的诊断和治疗进展.医学综述［J］.1996;2(3):102

[2]何永红.急性右室心肌梗塞临床分析.广州药学院学报［J］.1995;11(3):210

[3]陈维洲,许玉韵,吕俊升,等.心血管病治疗学［M］.第一版.杭州:浙江科学技术出版社,2001.67~246

[4]江一清,刘朝中,朱国英.现代冠心病学［M］.第一版.北京:人民军医出版社,2001.657~675

[5]黄凤姣.右心室梗塞病例分析[A].中华医学会全国第五次急诊医学学术会议论文集[C];1994年