介入治疗在治疗凶险型前置胎盘中的应用案例分析

介入治疗在治疗凶险型前置胎盘中的应用案例分析

赵宝玉

河北省临城县人民医院054300

凶险型前置胎盘一词最早由国外学者提出其含义指上次为剖宫产此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着在上次手术切口处，是妇产科少见但严重的并发症。近年来国内发病率随着剖宫产率的上升，凶险型前置胎盘的发生率也随之呈明显上升趋势[1]。有报道剖宫产后前置胎盘的发生率为2.54%，1次剖宫产是无剖宫产的5.3倍，大于2次剖宫产后前置胎盘的发生率为39%，凶险型前置胎盘发生率为20%。其危害是产前、产时和产后出血的主要原因，平均出血量可达3000~5000ml[2]。尤其是合并胎盘植入时，极易导致产科严重的出血、凝血功能异常、子宫切除、子宫切除困难、膀胱和肠管损伤，甚至死亡，极易发生早产，围生儿死亡率高。以往的治疗以切除子宫为主但对年轻的产妇易造成心理及生理极大的伤害，随着介入技术在产科中的应用领域越来越广日渐成为凶险型前置胎盘的重要治疗手段。本文就本院收治凶险型前置胎盘患者2例将其诊治过程总结分析归纳如下：

一、病例资料

病例一患者35岁月经6-7天/28-30天末次月经2015-6-16孕期无腹痛及阴道出血，患者不规律产检孕28+1周B超发现完全性前置胎盘，孕7月出现双下肢水肿，血压120/80mmHg，B超提示完全性前置胎盘、胎盘植入不除外。

2015年12月30日入院入院诊断1.凶险型前置胎盘2.孕28+1周孕2产1LOA待产3.子痫前期（重度）4.妊娠期贫血轻度。2016年1月20日于双侧输尿管置管后在腰硬联合麻醉下行“子宫下段剖宫产术+双侧子宫动脉栓塞术+绝育术”娩出一女活婴术中出血2500ml，术中输液晶体2500ml、胶体2000ml、输血红悬5u、血浆600ml，术后输纤维蛋白原5g、血浆600ml。术后1+小时阴道流血1140ml，诊断产后出血、弥散性血管内凝血。立即抢救在全麻下行全子宫切除术，手术顺利，术中出血300ml，术中输液晶体1200ml、输血去白悬浮红细胞4u、血浆1400ml。术后留置腹腔引流，给予补液、解痉、降压、输血、预防感染治疗。术后病理：胎盘植入并侵及宫颈，患者恢复好产后8天痊愈出院。

病例二患者31岁月经7天/30天末次月经2015-7-10孕期无腹痛及阴道出血。于当地产检，孕25周B超发现完全性前置胎盘孕26周诊断妊娠期糖耐量异常，给予饮食控制，血糖控制不理想，未注射胰岛素。

2016年3月20日于当地医院转入该院治疗，B超示：完全性前置胎盘、胎盘植入不除外。入院诊断：1.凶险型前置胎盘2.孕35+1周孕4产1横位待产3.瘢痕子宫4.妊娠期糖耐量异常5.横位6.妊娠期贫血轻度，入院后给予保胎治疗。于2016年3月23日患者出现阴道出血量约150ml，色鲜红，急诊手术膀胱镜探查膀胱置输尿管导管、置动脉导管、髂内动脉球囊。在腰硬联合麻醉下行“子宫下段剖宫产术”娩出一男活婴，子宫前壁下段表面血管怒张胎盘部分植入。迅速按摩子宫，给予前列三醇宫体注射，冰盐水收缩血管，缝扎双侧子宫动脉行双侧髂内动脉球囊阻断术后，取出绝大部分胎盘。子宫下段行改良B-Lynch缝合术联合改良CHO四边形缝合法缝合止血，宫腔内置水囊压迫止血。血管造影指示下行左侧髂内动脉、右侧子宫动脉栓塞术。手术顺利术中出血1800ml，术中输液晶体1000ml、胶体1000ml、输血红悬2u、血浆600ml，术中血压140-80/90-50mmhg、脉搏80-110次/分、尿量1000ml。术后血压100/80mmhg、脉搏90次/分。术后留置腹腔引流接引流袋，补液、预防感染治疗。共输红悬6u、纤维蛋白原3g。术后24小时取出水囊无明显阴道流血。患者恢复好，术后10天伤口拆线出院。

二、讨论

凶险型前置胎盘由chshattopadyay首先报道并定义上次为剖宫产此次妊娠为前置胎盘者[3]。目前更多学者建议既往有剖宫产史者此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位称为凶险型前置胎盘[4]。有报道剖宫产后前置胎盘的发生率为2.54%，1次剖宫产是无剖宫产的5.3倍，大于2次剖宫产后前置胎盘的发生率为39%。凶险型前置胎盘发生率为20%。有3次剖宫产术史者为35.50%。有报道认为任何有凶险型前置胎盘的孕妇都应该小心评估尽量保留子宫，但一旦有合并侵犯子宫颈及膀胱时子宫切除等积极治疗应予采取以期减少并发症及死亡。当出现不可控制的大出血时，子宫切除的决策应当机立断[5]。因该两例凶险型前置胎盘患者均强烈要求保留子宫。在为这两位患者实施剖宫产手术时均申请介入科协同手术。由于介入支持减少了术中出血量且第二位患者成功保留了子宫。病例一的病理证实胎盘植入较深并植入全部宫颈，故栓塞子宫动脉不能完全阻止髂内动脉宫颈的分支填塞纱布因宫颈软、宫口松很难达到压迫止血的目的。另该患者高龄45岁伴重度子痫前期，不适宜保留子宫。病例二术中用气囊栓塞髂内动脉后剥离胎盘并缝扎止血同时栓塞相应的动脉同时还在宫腔放置了水囊，短时间内迅速止血，减少了术中出血量，取得了保留子宫的成功。另外在缝合止血时用cho氏法较传统的“8”字缝合止血效果更好。

综合这两个案例提醒我们在今后遇到类似患者时对于患者是否适宜保留子宫，术前应作出准确评估以减少患者创伤、出血量及经济负担。对于凶险型前置胎盘患者来说介入配合手术治疗具有操作相对简单、止血效果好、能保留子宫的优点，即在剖宫产手术前，就行双侧子宫动脉或髂内动脉插管，手术中一旦需要，则立即做子宫动脉或髂内动脉栓塞，可明显减少出血量，降低手术风险，还有希望保全一些产妇子宫。易被育龄妇女所接受不失为一种有效、安全的治疗方法。但介入治疗也有它的局限性，一是侧枝循环的建立有再出血风险；二是介入治疗存在并发症风险，基于以上原因，介入治疗在治疗凶险型前置胎盘时，仍需要大术前准确评估，掌握好临床应用的手术指征，取得患者及家属的知情同意，认真对待每一位患者，真爱生命的。

参考文献：

[1]孙尚韬植入胎盘69例综合分析[j].实用妇产科杂志19884（5）：9.

[2]夏亚军等.89例前置胎盘患者临床结局的回顾性分析.中国实用妇科与产科杂志2001（2）：90-92.

[3]许建娟陈忠凶险型前置胎盘子宫切除l例[j]中国实用妇科与产科杂志.200420630.

[4]应豪阮晟鸣王德芬胎盘植入的诊治进展[j]实用妇产科杂志200723（6）335336.

[5]吴若松王红植入性前置胎盘的保守性手术治疗[j]中国全科医学.19992（6）512—514.