ICU患者人工气道内痰痂形成的因素分析及护理

ICU患者人工气道内痰痂形成的因素分析及护理

吴毅萍张建娟汤俭芳

吴毅萍张建娟汤俭芳（宜兴市人民医院脑外科ICU江苏宜兴214200）

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)08-0184-02

【摘要】本文回顾性分析了脑外科ICU22例人工气道患者痰痂形成的相关因素：气道湿化不足、误吸营养液、气道出血、技术缺陷。探讨其处理及预防性护理措施：加强气道湿化、防止返流误吸、及时彻底排痰、吸痰、加强气道保护，以确保抢救成功，保障病人安全。

【关键词】人工气道痰痂护理

临床上人工气道的建立和使用，大大提高了重症颅脑外伤患者的抢救成功率。常使用的人工气道方法有经鼻或口插管与气管切开后插管三种。但由于人工气道的建立，使上呼吸道正常的湿化、咳嗽等部分正常生理功能消失，防御功能减弱，极易造成相关并发症尤其如呼吸道痰痂的形成，一旦痰痂形成，可导致呼吸困难、窒息等严重后果，甚至危及生命[1]。现回顾性分析22例脑外科ICU中的重症颅脑外伤患者，人工气道发生痰痂的相关因素，探讨其处理及预防性护理措施，以促进此类患者抢救成功率的明显提高。

1临床资料

本院脑外科ICU病房，2004年9月～2008年9月住院的人工气道患者共322例，发生痰痂共有22例。男16例，女6例。年龄17～82岁。其中气管切开后插管9例，切开时间6～30d，平均19.3d。经口气管插管13例。保留插管5～12d，平均10.7d，均明确找到痰痂。

2痰痂形成因素及其处理

2.1气道湿化不足本组由于湿化不足而置痰痂形成共16人次，均行机械通气，气管切开6人次，气管插管10人次。患者均为重症颅脑损伤昏迷病人。当气道开放行机械通气时，患者呼吸道水份成倍蒸发，无形失水量增多。故应保持气道每天200～250ml的湿化液，当湿化不足时，可形成痰痂。如痰痂较大堵塞大支气管或主气道时患者可突然出现血氧饱和度下降，气道压力增高4.9～5.88KPa，立即予以气道灌洗液(0.45%氯化钠200ml内加庆大霉素4万U，糜蛋白酶5mg，沐舒坦15mg。)10ml冲入气道，加压呼吸2～5min后给予吸痰，每隔20min灌洗1次。本组16人次均成功吸出大量硬结性痰块，缓解阻塞性通气障碍。如不能缓解，可拔除已阻塞的气管插管(或气管套管)后重新开放气道。

2.2误吸营养液本组2人次因误吸营养液而发生痰痂。由于机械通气的重危患者均有不同程度的胃肠功能障碍，且营养液渗透压高，在未应用营养液输注泵时，由于输注速度过快或一次性输入量过多，均可导致营养液返流误吸形成痰痂。本组患者经及时反复气道灌洗或应用纤支镜肺泡灌洗，吸出大量灰白色痰痂后改善气道阻塞症状。

2.3气道出血本组均为经口气管插管患者，共发生出血3例。患者均为气管粘膜损伤伴有不同程度的通气不足。其中1例因大出血发生窒息经纤支镜下吸痰仍未抢救成功死亡。余2例局部出血，均经气道灌洗液内加入垂体后叶素4U，并在吸痰时，使用去甲肾上腺素滴入气道，连续3～5次出血停止。并采用输液泵持续予小剂量灌洗液气道湿化，及时吸出痰痂痰块，解除了气道堵塞。

2.4技术缺陷本组1例患者存在相应护理技术缺陷，翻身、叩背时未掌握好部位及相应力度，未能使深部的痰液充分引流。吸痰时未能有效刺激呼吸道粘膜，深部痰液未能有效咳至大气道内加以吸排，经加强正确翻身叩背及有效吸痰后解除痰痂，改善了通气。

3预防及护理对策

3.1加强气道湿化气管插管或气管切开后，由于上呼吸道温、湿化功能完全丧失，吸入气体必须充分湿化和温热，尤其是人工气道行机械通气者，更是湿化疗法的适应征[2]。通过充分湿化，保持呼吸道纤毛运动、活跃，从而保证有效的呼吸道分泌物引流，确保使用人工气道的患者气道通畅。临床上常规使用间断湿化法。但由于一次性气道滴液量大，易致刺激性咳嗽，咳出部分湿化液，影响湿化效果。而采用泵持续湿化法，能将湿化液稳定、缓慢而持续地注入呼吸道达到有效的湿化功能[3]，尤其适用于气管切开未用呼吸机者。呼吸机通气患者，常规使用湿化罐，虽能防止呼吸道水分丢失，但有湿化不足的缺点。因此，间断性注入气道灌洗液，并加压呼吸2～5min，尤显必要。在灌洗液的选择上采用0.45%氯化钠可减少对呼吸道刺激，同时加入庆大霉素预防继发感染，靡蛋白酶加强痰液稀释，沐舒坦促进纤毛运动。另外，保证充足液体入量，呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，液体入量每日2500-3000ml。增加室内空气的温湿度亦是非常有效的方法，但应注意加强室内空气净化、消毒，以防细菌滋生。

3.2防止返流误吸进行胃肠内营养治疗的患者，机械通气者易出现胃肠功能紊乱，较多发生恶心、呕吐及腹胀的情况，一旦出现立即停用，并进行胃肠减压。必要时应用胃肠动力药，如莫沙比利、生大黄等。在胃肠内营养液注入过程中，保持营养液温度在37℃，保持患者头高30～45°，卧位，每隔4～6h，用无菌水冲洗胃管1次，以防堵塞，减少误吸发生率。

3.3及时彻底排痰、有效吸痰①操作前评估:根据动脉血气分析报告，X线胸片以及肺部听诊情况评估，选择吸痰管，其长度应比插管长4～5cm，其内径不超过插管内径的二分之一。②吸痰前应提高氧气流量1～2min。③操作注意无菌原则，每次不超过15s。④痰液粘稠者可先滴入湿化液3～5ml以保证充分湿化。⑤体位引流，每1～2小时给予翻身拍背协助变更体位。⑥操作中注意生命体征以及血氧饱和度变化[4]。⑦对于需常规吸痰而未能彻底吸痰的，可采用纤支镜吸痰或肺泡灌洗。

3.4加强气道保护①管道的固定当成功行气管插管术后，应仔细听诊两侧肺部呼吸音是否对称均匀，以防导管插入过深滑入右侧主支气管，造成单侧肺通气。再用胶布妥善固定，并且窄的绳带系在插管上且绕过耳后，打一死结固定，并记录插管深度作为交接班内容，班班交接。气管插管患者在翻身，拍背、剧烈咳嗽时容易发生气管导管滑动，记录导管外露部分长度并固定好位置。在每次翻身、拍背后评估导管插入的深度和位置，如有改变，及时报告医生给予相应处理。②气囊管理：气管切开患者应注意固定系带的松紧度，加强气囊管理。a.气囊压力：为防止气囊压造成气管粘膜损伤，故必须测定气囊压力。一般临床采用手捍法，定量充气法及气囊压力表测量法。前两种方法存在不同程度的个体差异，无法准确把握，而气囊测压表则是比较科学的方法，目前得到论证的气囊压力为：1814～2118mmHg。b.气囊充气：有学者认为，临床气囊充气采用最小漏气技术和最小闭合技术，在一定程度上可将气囊对气管壁的损伤降至最小，且不易发生误吸和影响通气，不必定时放松气囊[5]。③在吸痰时，动作轻柔，吸力不宜过大，吸痰管不可过硬，抽吸不可过于频繁。避免损伤气管粘膜导致出血[6]。使用无菌石蜡油局部润滑吸痰管，可有效减少提插阻力，有出血者，可局部使用去甲肾上腺索、垂体后叶素，麻黄碱等血管收缩剂。

参考文献

[1]姚燕红，吴立峰，苏红霞，等.人工气道患者痰痂形成的因素分析及护理[J].护士进修杂志，2003，18(9):846～847.

[2]俞森洋.机械通气的理论与实践[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000:441.

[3]石美玉.人工气道湿化方法的研究进展[J].中华护理杂志，2002，37(7):539.

[4]邓云霞，等.人工气道的护理[J].江苏医药，2006，32（10）：996.

[5]张波，高和.使用机械通气治疗手册1[M].北京：人民军医出版社，2002.61.

[6]刘建华，袁霞，巴宏伟.气管切开患者意外情况的处理[J].中华护理杂志，1998，33(10):795.