先天性心脏病室间隔缺损封堵术后并发III度房室传导阻滞1例分析

先天性心脏病室间隔缺损封堵术后并发III度房室传导阻滞1例分析

郑萍张红雨陈锋

郑萍张红雨陈锋（广西壮族自治区南溪山医院心血管内科广西桂林541002）

1病例简介

患儿：男性，11岁；因发现心脏杂音入院，患者平时无活动后气促、乏力，无口唇紫绀、杵状指及蹲踞现象。足月顺产，生长、发育及智力与同龄儿童无异常。平素易感冒。查体：心界不大，胸骨左缘3-4肋间可闻及3/6级收缩期杂音。行心脏彩超示：先天性心脏病室间隔缺损（膜部瘤）、三尖瓣返流（少-中量），室间隔膜部缺损7.5mm。心电图示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞。于2012年1月8日患者取平卧位，在局麻下行先心封堵术，投照体位造影及术后心脏彩超，提示室间隔缺损（VSD）,测量VSD直径为5.0mm，基底部为6mm，选用8mm对称型VSD封堵器，但将此VSD封堵器送至VSD处试封堵VSD时，封堵器滑落回右室；改用10mm对称型VSD封堵器，再次行试封堵，但封堵器仍滑落回右室；再次复查心脏彩超提示VSD缺损直径至9mm，造影显示膜部缺损部位距离三尖瓣、主动脉瓣较远，行封堵后不影响三尖瓣及主动脉瓣功能，避免加重对周围组织的损伤，予改用14mm对称型VSD封堵器，封堵成功；手术顺利，无不良反应。患儿术后一般情况可，未诉胸闷、心悸、头晕等特殊不适；复查心脏彩超：先天性心脏病室间隔缺损封堵术后室水平未见分流；心电图显示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞。患儿于2012年1月12日即术后第四天清晨8:30左右出现黑曚、晕厥，伴抽搐，持续数秒自行清醒；心电监护示：窦性心律伴III度房室传导阻滞。立即予甲强龙、泼尼松冲击治疗及提高心室率药物：茶碱缓释片、心先安等药物治疗，心电图III度房室传导阻滞无改善，建议安装埋藏式心脏永久起搏器带动心脏起搏，但患者家属不同意，予行心电监护密切观察病情变化，同时运用营养心肌药物：辅酶Q10软胶囊、左卡尼丁注射液等。至当天下午约18:00左右心电监护仍提示III度房室传导阻滞，予微量泵泵入异丙肾上腺素提高心室率。于1月13日9:30左右心率约80次/分，患者无黑曚、晕厥再发，予暂停异丙肾上腺素，后反复复查心电图，仍有反复阵发性III度房室传导阻滞，但有所改善：即III度房室传导阻滞于夜间睡眠状态下出现较频繁；患者清醒状态下III度房室传导阻滞明显改善（交感神经占优势）；予晚上加用阿托品片0.3mg提高心室率，加快房室传导；1月16日甲强龙已用4天予改用地塞米松注射液，于1月19日行24小时动态心电图（Holter）检查示：（1）窦性心律伴II度及间歇性III度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞。（2）频发室性逸搏，部分呈室性融合波。（3）偶发室性早搏。（4）心率变异正常。于1月19日患者家属强烈要求出院。几经劝说无效，予出院带药：阿司匹林肠溶片、泼尼松片（10mgTid）、阿托品片（0.3mgTid）及营养心肌药物。并要求电话随访。患者于2012年1月31日门诊复查，家属诉无黑曚、晕厥等症状再发，行动态心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，未见明显的房室传导阻滞，心率变异好。嘱患者坚持服用泼尼松片，逐渐减量至停用，继续定期复查。

2讨论

III度房室传导阻滞是经导管VSD封堵术后最常见并发症之一。其发生的原因可能与VSD距离房室传导束近有关,封堵术中封堵器对VSD周围的心肌挤压、摩擦,导致周围组织出现炎性渗出、水肿,当挤压、水肿影响到周围的心脏传导系统时,可以导致心脏传导系统功能减退,出现房室传导阻滞[1，2]。

本案例为患儿于封堵术后第四天出现III度房室传导阻滞，其原因分析如下：（1）VSD封堵器过大；（2）因各种原因，本患儿行VSD封堵治疗过程中，经三次试封堵才最终封堵成功，且结合心脏彩超示：膜部缺损由7.5mm增至9mm，考虑因多次试封堵术致缺损部位组织损伤、加重缺损面积，导致局部心肌及周围的房室传导束逐渐出现严重炎症水肿而引发III度房室传导阻滞，且经大剂量激素冲击治疗可好转，考虑其为导致III度房室传导阻滞的原因可能性大。

在行先天性心脏病室间隔缺损封堵术时，我们应该注意以下几点有助于防治房室传导阻滞：（1）运用心脏超声心动图准确的测量缺损直径大小，以便正确选择VSD封堵器的大小，切忌过大;同时应避免选用过小的封堵器，增加手术操作过程，造成对周围组织的反复损伤；（2)VSD封堵术后应住院观察1周以上,并行动态心电图检查,以便及早发现间歇性房室传导阻滞;(3)在术中建立钢丝轨道操作中导丝滑动或压迫损伤、封堵装置对组织的挤压摩擦，均可能导致周围组织炎症性渗出、水肿,因此不论有无临床症状,我们均建议VSD封堵术后常规给予激素治疗,心电监护至少48h,以减少其发生。

参考文献

[1]王一斌,华益民.经导管封堵室间隔缺损术后传导阻滞的临床分析[J].中华心血管病杂志,2004,32(6):548.

[2]张玉顺,李寰,刘建平,等.膜周部室间隔缺损介入治疗并发症的分析[J].中华儿科杂志,2005,43(1):35-38.