COPD患者下肢骨折内固定术后肺部并发症分析：一项回顾性研究

COPD患者下肢骨折内固定术后肺部并发症分析：一项回顾性研究

谭敏枝

谭敏枝

(湖北省巴东县中医医院湖北巴东444300)

【摘要】本文通过分析围手术期合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的年龄、分级及手术麻醉方式、手术部位与术后肺部并发症（PPC）发生的关系，进而得出结论：围手术期合并COPD患者手术部位不同，PPC发生率明显不同；但年龄、COPD分级、麻醉方式对PPC发生率影响不大。

【关键词】COPD下肢骨折并发症

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）20-0134-02

近年来，随着创伤外科及矫形外科的发展，麻醉与镇痛技术的进步，围术期优质护理服务的推广，越来越多的合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者接受骨科手术治疗，而术后肺部并发症（PPC）的发生仍为此类患者最常见的术后并发症之一。国外报道PPC的发生率在1.3%～18.6%之间。本文总结了我院75例围手术期COPD患者危险因素与下肢骨折术后PPC发生率资料，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

我院骨伤科2009年1月至2013年12月住院合并COPD患者的下肢骨折患者75人。所有病例均符合中华医学会2007版COPD的诊断标准及分级原则[1]和/或2011版国际COPD的诊疗指南[2]。

其中男43例,女32例,平均年龄（63.7±4.4）岁，年龄≥65岁31例，年龄<65岁44例。按COPD分级分组：轻度47例，中重度28例，并同时收集近似年龄肺功能正常患者45例。按骨折类型分组：闭合性骨折71例，其中合并局部软组织挫伤29例；开放性骨折4例。按麻醉与镇痛方式分组：气管插管全身麻醉41例，椎管内麻醉34例；术后硬膜外镇痛30例，静脉镇痛35例，双氯芬酸钠栓剂联合曲马多间断肌注10例。

1.2治疗方法

手术治疗本着最小的创伤、最短的手术时间、最小生理干扰，固定简单可靠、适于患者早期下床活动的原则，根据骨折部位、分型及患者ASA分级综合考虑，选择恰当的手术方式。根据骨折部位采取不同的内固定材料：髋部骨折采用动力髋螺钉（DHS）或股骨近侧髓内钉（PFN）内固定或人工关节置换术，股骨干、胫骨平台及胫腓骨远段1/3骨折采用解剖钢板内固定,胫骨近段1/3及中段1/3骨折采用髓内钉内固定，髌骨骨折采用克氏针联合。手术均按AO固定操作原则操作，手术时间平均2h。闭合性髋部骨折或长骨骨折麻醉诱导前30min单剂量抗生素联合术后3天常规应用抗生素，开放性骨折适当延长至1周。

1.3统计分析

对年龄、COPD严重度分级、手术部位及麻醉方式分组后组间的PPC发生率进行X2检验，P<0.05表明差异有统计学意义。

2结果

75例COPD患者中术后发生PPC者为11例（14.7%）：COPD急性加重2例，合并急性肺炎5例，并发呼吸衰竭2例，心衰1例，纵隔气肿1例。无因PPC死亡患者。近似年龄肺功能正常组中发生PPC者5例：急性肺炎3例，其中因合并肺炎死亡1例；支气管痉挛2例。

各分组间PPC发生率见表1、2。

表1按年龄、肺通气功能分组

3讨论

近年来，随着自然生态与人类生活环境的变化，COPD患者日趋增多。同时，随着高龄人口的增加，老年下肢骨折发生率也明显增加。因此，越来越多COPD患者接受手术治疗。一方面，老年患者由于年龄的增长和合并疾病的增多,骨科手术风险相对较大,而随着全身机能的衰退,术后极易出现多脏器衰竭、深静脉血栓（DVT）、PPC、如胃肠功能紊乱、骨折不愈合或延迟愈合、伤口感染、褥疮感染等并发症,由于生理储备能力下降,其病死率也明显高于一般手术患者。另一方面，创伤、麻醉及手术应激反应、营养低下、长期卧床等因素的存在,增加了术后出现呼吸系统感染、支气管痉挛、呼吸衰竭和心力衰竭等肺部并发症风险,严重者可危及生命。因此针上述些问题，本研究分析了患者自身因素及手术、麻醉与镇痛相关的危险因素与PPC发生率的相关性。

3.1病人自身因素

年龄：早期研究提示PPC的危险性随着年龄的增加而显著升高[3]。但本文按65岁年龄分组，组间PPC发生率无统计学意义。应该强调的是，尽管年龄并非手术禁忌，但评估和改善全身健康状况尤其是心肺功能至关重要。因为老年人肺的弹性回缩力降低、闭合容积和残气量增加、肺活量减少、对低氧和二氧化碳通气刺激反应减退、易发生肺泡低通气或更易表现为低氧血症和二氧化碳潴留。

术前肺通气功能损伤程度：多重线性逐步回归分析（stepwise法）发现，肺功能是围术期并发症的重要影响因素[4]。在COPD患者，究竟肺功能损伤到何种程度不宜手术，至今尚无统一意见。本研究中只有1例重度患者，在椎管内麻醉下行髌骨骨折内固定术，仍发生了COPD急性加重。故考虑在正常肺功能患者或轻中度COPD患者肺通气功能检查对PPC的发生预测意义不大。

3.2手术因素

手术部位：早期文献报道，PPC的发生率与手术部位同膈肌间距离呈负相关，即胸部手术PPC发生率最高，上腹部与胸部手术相当。目前，随着微创手术的开展，越来越多患者进行胸腔镜、腹腔镜、胆道镜、宫腔镜、膀胱镜等微创手术。总体来说，因为微创手术明显地减少了组织损伤，手术时间也有所缩短，对肺功能影响均明显减少，PPC发生率明显降低。骨折类型和手术部位（均对于下肢骨折）并非PPC的直接危险因素。

手术时机：髋部骨折手术时间的延迟可导致并发症和死亡率的增加[4]。早期手术、早期下床活动，可显著减少PPC、DVT及褥疮的发生率。本研究积极治疗术前并存基本，正确评估患者手术耐受力，尽早手术，并非PPC的危险因素。

3.3麻醉与镇痛因素

腰部椎管内麻醉和或术后腰部硬膜外镇痛对双侧胸脊神经和交感神经节影响甚微，患者可维持基础呼吸肌张力与通气量。全身麻醉尤其是接受气管内插管、机械通气的患者，机械死腔、气管内径减少、气道阻力增加、气道分泌物排出受阻等多个环节均可使通气功能发生障碍。优化的静脉镇痛可实现与硬膜外阻滞相似的镇痛目的。而术后双氯芬酸钠栓联合曲马多间断肌注可能因镇痛不充分而影响患者正常呼吸、咳嗽咳痰及术后早期康复锻炼，进而增加PPC发生率。

3.4术后抗生素因素

本组研究均使用了预防性应用抗生素策略，对降低术后深部感染（如肺部感染）、浅表感染、泌尿道感染的发生率可能有益。

参考文献

[1]中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病(COPD)的诊治指南(2007修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30(1):8-17．

[2]柳涛，蔡柏蔷.慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略（2011年修订版）介绍[J].中国呼吸与危重症监护杂志，2012，11（1）：1-12.

[3]Evers,BM,TownsendCM,ThompsonJC.Organphysiologyofaging[J].SurgClinNorthAm，1994,74(1):23-39

[4]曾伟，刘智，李刚，等.影高龄髋部骨折患者手术安全性的相关因素[J].浙江实用医学，2007,12（6）：415.