重症急性胰腺炎并多器官衰竭手术治疗资料分析

重症急性胰腺炎并多器官衰竭手术治疗资料分析

崔小明1李兴2

崔小明1李兴2（1重庆市江津区石蟆中心卫生院普外科402295;2泸州医学院附属医院肝胆外科641000）

【中图分类号】R657.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）15-0206-02

【摘要】目的观察手术治疗重症急性胰腺炎并多器官衰竭的临床效果。方法回顾性分析62列重症急性胰腺炎并多器官衰竭手术治疗的临床资料。结果本组病例中，死亡6例，其余均治愈，治愈率为90.32％。结论SAP并多器官衰竭条件符合尽早手术治疗。

【关键词】重症急性胰腺炎多器官衰竭手术治疗

重症急性胰腺炎(SAP）是累及多系统器官的全身疾病。SAP后并发多系统器官衰竭(MSOF)是一种严重的综合征，也是该病重要的致死原因。所以近年来日益受到临床重视，笔者总结我科2006年3月至2010年8月62例SAP后并发MSOF的手术患者，就外科治疗的一点体会介绍如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组男38例，女24例，年龄16～69岁，平均42.5岁。其中合并有胆源性疾病的47例，合并高脂血症的11例，酒精性胰腺炎28例，胆源性疾病伴酒精性25例，外伤导致的胰腺炎3例，无明显诱因的1例。发病至入院的时间为8～48h，平均18h。

1.2诊断标准对于SAP后并发MSOF，依据2001年全国胰腺外科会议(杭州)制定的SAP诊断和分级标准结合BalthazarCT分级系统，以在SAP后同时或相继出现2个或2个以上器官功能衰竭为诊断依据，经手术探查和病理检查证实[1]。

1.3治疗方法均给以常规治疗方法，包括禁食胃肠减压、解痉止痛、抗感染、维持水电解质平衡、抑制胃酸、胰酶抑制剂营养支持等，在此基础上根据具体情况采用如血液滤过，呼吸机等综合治疗方案[2]。手术时间均在48h之内，选择对组织损伤少，操作简单的术式，一般采用经胃结肠韧带途径使胰腺充分显露，胰包膜松解减压和空肠营养管放置及充分腹腔冲洗置管引流术；重症病例可在床边进行简单腹腔置管引流术；对坏死胰腺坏死病变及胰外侵犯非常广泛，界限十分明显者，可做坏死组织切除，估计病程较长者，宜作胃造瘘和空肠造瘘术；若胰头部水肿颇为严重，或坏死在胰头前面或深面，又或病者属胆源性，则应作胆总管切开引流术，但很少情况下作蝶形直接开放术。术后需行综合性治疗措施，尤其是静脉营养和空肠营养的维持，抗生素的预防性多联使用，并注意真菌感染并发的可能，在肠功能恢复后，可配合使用中医药和免疫制剂直至恢复。

2结果

62例中60例经控制感染，输血补液，TPN，纠正水电解质平衡，输血抗休克,介入和手术以及针对各脏器功能衰竭的处理逐渐痊愈出院,治愈率到90.32%。住院时间最短17d，最长14月，除发生呼吸功能障碍，包括急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、胸腔积液、肺炎、肺不张、急性肾功能衰竭、消化道出血、腹腔出血，休克，胰腺脓肿(PA)、胰腺假性囊肿等各类并发症36例次。其中1列反复消化道和腹腔引流管出血到5次，≥800ml。死亡的2例为3个以上器官功能衰竭患者，死亡率到7.15%,2个以下器官功能衰竭者无一例死亡。

3讨论

SAP是一种全身性疾病，它除了胰腺本身的缺血、坏死，更多的表现为全身多脏器功能的紊乱，甚至引起多器官功能障碍综合征(MODS)。尽管普遍认为早期手术对多数重症胰腺炎患者并非有利，但手术毕竟是重症胰腺炎治疗中主要的治疗方法，但在什么时候什么情况下采用什么样手术方式终是胰腺外科讨论的焦点。但通常认为手术是必要的，但应遵循“手术宜小不宜大，宜迟不宜早，能不手术尽可能不手术”之原则。所以制定治疗方案时因根据具体病情综合考虑手术的时机和大小。[3]（1）手术适应症；如出现以下几个情况则考虑早期手术①诊断不明确，腹胀加剧，不能除外胃肠道穿孔，绞窄性肠梗阻，肠系膜血管栓塞等急腹症。②道梗阻如胆结石，胆道蛔虫等重症胆源性胰腺炎，首选ERCP-EST解除梗阻充分引流。但不具备条件的单位，还是应尽早手术解除胆道梗阻，T管引流，手术引流为主。③早期并发腹内高压和腹腔室间隔综合征；如不早期处理则可迅速导致肾，肺，心血管，肝脏甚至中枢神经系统功能紊乱。必须尽快手术解除腹内高压，以阻止病变的进一步恶化。此类关键是彻底清除腹腔内渗液和充分冲洗腹腔④胰腺坏死伴有感染；如在ICU等重症监护下加强抗感染治疗或短期血液滤过等治疗下，观察24-48h仍不缓解，发热，腹胀加剧等全身炎症反应综合征明显，则应早期手术处理早期出现休克或多器官功能障碍疑为“爆发性胰腺炎”，采用非手术治疗手术不能稳定病情而且还有恶化的趋势病人。这部分病人病情发展快，来势凶猛，早期并发休克或多器官衰竭，病情能控制，恶化快，死亡率高，此类病人应早期急诊手术，手术主要针胰腺局部组织的处理。关键是胰周通畅引流，但术后死亡率仍很高。（2）晚期手术治疗适应症；重症胰腺炎患者渡过急性反应期进入全身感染期和残余感染期⑥出现急性液体聚集伴感染⑦急性假性囊肿伴感染⑧胰腺坏死伴感染⑨胰腺或者腹膜后脓肿⑩消化道瘘，大血管糜烂出血，假性动脉瘤形成破裂等都是晚期手术治疗的适应症。此时手术因胰腺坏死比较彻底，界限较清楚，病情相对较稳定，手术比较彻底，效果明显[4]。

4结论

重症胰腺炎的治疗甚为复杂，而早期手术则为有效降低死亡率的关键措施，结合临床表现实验室检查，影像学检查特别是CT检查，本人认为明确诊断求快，抢救治疗求早，术中操作去繁求简，引流畅通彻底，饮食控制得当，用药种、量适宜。无论发病时间长短，只要病情在某一时期发展到具备的手术指征时，即应尽早手术。

参考文献

[1]中华医学会外科学分会胰腺外科学组．重症急性胰腺炎诊治原则草案[J].中华外科杂志，2001，39(12)：963-964．

[2]黎介寿．围手术期处理学[M].北京：人民出版社，2003：569-573.

[3]严律南，张肇达，刘占培等．急性坏死性胰腺炎的手术时机及手术指征[J].中华外科杂志，1997，35(3)：135．

[4]黄洁夫，陈孝平，董家鸿等.肝胆胰外科学上卷[M].北京：人民卫生出版社，2010；703-707.