子宫动脉栓塞对女性卵巢功能的影响

子宫动脉栓塞对女性卵巢功能的影响

闫瑞强穆永旭

闫瑞强穆永旭(包头医学院第一附属医院内蒙古包头市014010)

【中图分类号】R588.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)12-0394-02

随着科技的发展和社会的进步，在医学领域，微创技术得到人类的高度重视。介入治疗学以微创为特点得到了迅猛发展，成为治疗妇产科疾病的一种重要手段。现就子宫动脉栓塞对卵巢功能影响的研究作一综述,并从提高子宫动脉栓塞的操作技术及栓塞剂选用方面，对如何减少该影响的发生进行探讨。

一、子宫的解剖及其功能

子宫处于骨盆中央，为一倒置梨形的空腔器官。上面较宽部分称为宫体，宫体上端隆突的部分称为宫底，宫底的两侧为宫角，它与输卵管相连通。子宫的下半部分较窄呈圆柱状的称为宫颈。子宫体壁由三层构成，最外层为浆膜层，中间层为肌层，最内层为粘膜层。

子宫最重要的功能是产生月经和孕育胎儿。近年来各种实验研究表明，子宫既是卵巢甾体激素的靶器官，还是具有内分泌功能的器官。子宫可以分泌多种物质，如：泌乳素、前列腺素、细胞因子、内皮素、功能蛋白及部分酶，和调节女性生殖内分泌功能有着密切的关系。绝经前的子宫和卵巢之间在内分泌方面保持着一种精确的动态平衡。子宫内膜中还有及其丰富的受体参与人体的各项生理活动。

二、子宫的动脉解剖

子宫动脉是女性生殖器官主要的供血动脉,是髂内动脉重要的脏支。子宫动脉从髂内动脉发出,沿着骨盆侧壁向内下行走,进入子宫阔韧带两层之间,经输尿管的前上方,在接近子宫颈处发出阴道支到阴道；子宫动脉主干沿着子宫侧缘上升到宫底,分支分别营养子宫、输卵管和卵巢。子宫动脉通过侧支吻合与腹主动脉或肾动脉或股动脉相通，这种吻合通过髂内动脉(子宫动脉卵巢支)→腹主动脉或肾动脉(卵巢动脉)，子宫动脉阴道支(髂内动脉)→阴道动脉(髂内动脉)→阴部内动脉(髂内动脉)→阴部外动脉(股动脉)。这种吻合的存在，使之子宫血供形成了动脉环路，子宫动脉再通过这些动脉环路和髂内动脉和腹主动脉或肾动脉形成联系。

三、卵巢的解剖及其功能

卵巢(ovary)为成对的女性性腺，位于盆腔内，输卵管的后下方，通过卵巢系膜与阔韧带后叶相连接，通过卵巢固有韧带与子宫角部相连接，经骨盆漏斗韧带固定于骨盆壁。卵巢的内部结构可分为两部分：皮质和髓质。皮质位于卵巢的周围，主要由卵泡与结缔组织构成；髓质位于卵巢的中央，由疏松结缔组织构成，其中有丰富的血管、神经和淋巴管。卵巢由卵巢动脉和子宫动脉卵巢支双重供血,两根血管的吻合以及血液供应的分配区域大致可以分为四种解剖类型，Ⅰ型：子宫动脉卵巢支与卵巢动脉主干在卵巢门附近吻合,二支动脉几乎以等同的血液供应给卵巢,占72.50%;Ⅱ型：子宫动脉卵巢支与卵巢动脉各分成两支形成袢状,二支动脉几乎以等同的血液供应给卵巢,占13.70%；Ⅲ型：子宫动脉卵巢支与卵巢动脉的一个小侧支吻合,卵巢主要由子宫动脉供给血液,占10.0%；Ⅳ型：卵巢动脉在输卵管子宫端与子宫动脉直接吻合,卵巢主要由卵巢动脉供给血液,占3.80%。卵巢是女性最重要的内分泌器官之一，具有生殖和内分泌功能。卵巢在下丘脑及垂体促性腺激素释放激素(GnRH)作用下周期性合成、分泌甾体激素，并刺激靶器官如子宫内膜发生周期性变化，形成月经周期，维持女性正常的生理及心理。而卵巢所分泌的激素又逆向影响垂体前叶或丘脑下部产生或释放其他内分泌激素,这种作用称为卵巢的反馈作用,其中以E2在这方面所发挥的作用最强。除此之外，卵巢还可分泌一定量的多肽激素，如制卵泡素、松弛素(relaxin)、抑制素(inhibin)、性腺分泌素、卵巢的生长因子等。同时卵巢内还会周期性的出现卵泡发育、成熟、排卵，产生卵子，完成人类的生殖和后代繁衍。

四、子宫动脉栓塞方法

患者取平卧位，双侧腹股沟区常规消毒,铺无菌洞巾；局部麻醉后,用Seldinger技术穿刺股动脉(一般为右侧股动脉),成功后,顺入4F或5F导鞘,以利于导管、导丝进出股动脉；待4F或5FCobra或小弯头超滑导管头越过髂动脉分叉进入对侧髂内动脉后行动脉造影，了解子宫动脉的开口、走行和病灶大小，血供情况。髂内动脉造影时,一般以3-4kg/cm2的压力、6-8ml/s的流速,注入造影剂12-20ml，以1张/s连续6s的程序拍片。通常情况下，子宫动脉开口最佳显示体位为同侧前斜30°-45°。然后在超滑导丝的导引下将导管顺入子宫动脉并造影；在电视透视监控下，将造影剂和栓塞材料的混合液注入至血流变缓慢或滞流的状态下，最后造影证实栓塞效果。用成袢技术将导管顺入同侧子宫动脉，以同样方法栓塞之。单侧插管困难的可双侧穿刺插管。

五、子宫动脉栓塞对卵巢功能的影响

子宫动脉栓塞对卵巢功能有无影响及其影响的程度，一直是学者专家们争论的焦点。金龙云,杨宝丽等选择40例用聚乙烯明胶海绵(PVA)栓塞双侧子宫动脉的32-49岁的育龄妇女和40例同年龄段的健康育龄妇女作为研究对象,通过栓塞前和栓塞后问询围绝经期症状和E2、LH及FSH的随访检测、经前诊断性刮宫病理学检查,了解生殖内分泌改变。结果显示实验组与对照组、组间的栓塞前和栓塞后1个月、3个月、6个月、1年和3年之间卵泡早期的FSH、LH及E2值均无显著变化,患者的月经周期、经期和月经量均正常,表明卵巢内分泌功能未受影响。同时24例行经前诊断性刮宫病理显示子宫内膜呈分泌期有改变,表明卵巢的排卵功能正常。吕军等对17例子宫肌瘤患者行子宫动脉栓塞治疗后能进行完整排卵监测,共监测46个月经周期,均在子宫动脉栓塞治疗后2-5个月恢复正常排卵,治疗后2个月恢复排卵3例(18%),3个月6例(35%),4个月7例(41%),5个月1例(6%)。这说明子宫动脉栓塞后卵巢能进行正常的排卵功能。周勤等对15例子宫切除患者、22例子宫动脉栓塞患者、23例子宫肌瘤患者、29例正常妇女分别测定血中雌二醇(E2)、孕激素(P)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL),将这5种激素的测定结果,每组之间分别进行比较。结果示子宫切除组患者血中雌二醇、孕激素水平较正常对照组低,两者差异有显著性,子宫动脉栓塞组患者血中雌二醇、孕激素水平与正常对照组比较,两者差异无显著性,子宫肌瘤组患者血中泌乳素水平高于正常对照组,两者比较差异有显著性,子宫切除后和子宫动脉栓塞后,血中泌乳素水平明显下降。子宫切除后对卵巢功能有影响,子宫动脉栓塞后对卵巢功能无明显影响。Bradley提出子宫动脉栓塞对卵巢功能存在潜在影响，他们应用子宫动脉栓塞术治疗8例巨大子宫肌瘤，术后3个月，1例出现闭经，血清性激素出现明显异常，FSH为59.8IU/L，LH为23IU/L，E2＜60pmol/L。Ahmad等对32例26～45岁妇女子宫动脉栓塞术后卵巢功能进行评价,发现子宫动脉栓塞术前及术后3个月FSH改变无显著意义,术后平均2-3个月恢复正常月经。仅2例围绝经期妇女术后FSH分别从22和30IU/L升高到40和48IU/L,并出现了暂时性闭经,提示子宫动脉栓塞对卵巢功能的影响与年龄有关。Chrisman等发现子宫动脉栓塞术后卵巢功能衰竭的发生与年龄有关,在其资料中小于45岁的无1例发生卵巢功能衰竭,而大于45岁的约14%出现。Payne等通过病理观察证实，子宫动脉栓塞手术时栓塞剂通过子宫动脉与卵巢动脉的侧支循环流入卵巢动脉，引起卵巢的血流受阻、缺血性损伤导致了卵巢功能的下降或衰竭。Kim等研究UAE，发现卵巢内有栓塞剂颗粒，但是卵巢组织未发现缺血性坏死；他们认为，可能因为盆腔血管变异很大，子宫卵巢间存在较多血管交通，另外生育年龄的卵巢血供比较丰富，部分动脉被栓塞后很快有交通支的开放扩张来弥补被栓塞血管的血供，因此不会造成卵巢组织的缺血性坏死。毛刚等对186例子宫肌瘤患者,经导管超选择子宫动脉栓塞；治疗后8例出现闭经,1例于4个月后恢复,其余7例6个月复查时未见恢复；8例闭经患者分析栓塞术后造影片均未见子宫动脉卵巢支显影,究其原因考虑为栓塞过度。郭文波,杨建勇等通过对15例子宫动脉栓塞的病例进行观察,分析发现双侧子宫动脉栓塞中双侧卵巢支误栓，并出现双侧卵巢区碘油沉积的3例患者,术后均出现闭经。其他的情况如虽然双侧卵巢支被误栓,但仅单侧卵巢区出现有碘油沉积者,术后均未发生与栓塞相关的卵巢性闭经。该研究通过对所有病人进行年龄分析发现,2例45岁以上者并未出现术后卵巢性闭经,相反12例45岁以下者中却有3例发生术后卵巢性闭经,而这3例正是双侧卵巢区均有碘油沉积者。因此,术后卵巢性闭经的主要因素是卵巢被误栓。

综上所述，随着科技发展和社会的进步，在医学领域，人类越来越重视微创技术。子宫动脉栓塞术正是以微创、术后副作用少、操作简单、无子宫切除术的手术风险、住院时间短等优点技术被临床医师及患者逐步认可。但此项技术发展历程较短，仍存在一些不足之处，需要我们进一步观察研究。

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