妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗心得

妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗心得

冯艳杰

冯艳杰（黑龙江省林口县中医医院157600）

【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0222-02

【摘要】妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP)是在妊娠期出现皮肤瘙痒及黄疸为特点的妊娠期并发症，其早产率及围生儿死亡率高，但病因未完全阐明，已知与雌激素水平有密切关系。目的讨论妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗心得。方法根据患者病史与临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论ICP的主要危险是增加围产儿早产、胎儿窘迫的发生。及时发现，早期诊断，加强对胎儿的监护，防止胎儿宫内窘迫、死胎和死产，必要时使用药物治疗以降低血清胆汁酸和转氨酶水平，适时终止妊娠可大大改善妊娠结局。

【关键词】妊娠期肝内胆汁淤积症诊断治疗

妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP)是在妊娠期出现皮肤瘙痒及黄疸为特点的妊娠期并发症，其早产率及围生儿死亡率高，但病因未完全阐明，已知与雌激素水平有密切关系。1883年Ahlfeld首次报道该种病例，1954年后国内外学者对该病进行多方面的研究，期间以“妊娠期复发性黄疸”、“特发性妊娠期黄疸”、“产科胆汁淤症”等称呼。1960年Hammerli首次以妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP)命名，至今国内外多采用ICP为病名。在不同的国家与种族，ICP的发生率差异较大，欧美与亚洲为1～2/万孕妇，智利为14%。我国ICP的发病率较低，以长江流域较高，1996年上海地区的发病率为4.4%。目前，ICP的病因仍未完全明确，已有的流行病学材料、临床资料和实验室研究提示其发病与激素，主要是与雌激素水平、免疫功能异常以及遗传因素有关。

一、诊断步骤

(一)病史采集要点

1.询问皮肤瘙痒情况，瘙痒出现的孕周与部位，与昼夜的关系。瘙痒伴发的其他症状，如失眠、疲乏、食欲不振。瘙痒在终止妊娠后能否消失。

2.有无出现黄疸，以及黄疸的程度。

3.询问有无ICP家族史或口服避孕药后发生瘙痒的病史，有无肝炎与药物中毒史。

(二)体格检查要点

1.一般检查除见由于皮肤瘙痒病人用力挠抓而致的伤痕外，常无异常发现。

2.腹部检查极少引起肝脏增大，亦无肝区叩痛。

3.产科检查①宫高与腹围大小；②胎心音监测。

(三)辅助检查要点

实验室检查是最重要的辅助检查，包括：

1.血清转氨酶多数ICP患者谷草转氨酶与谷丙转氨酶轻度上升。

2.血清胆红素单纯瘙痒的病人，胆红素水平较少上升，合并黄疸的ICP患者血总胆红素与直接胆红素水平可上升。

3.血清胆汁酸是诊断ICP较特异的指标，敏感性也较高，可随病情严重程度而上升。

(四)进一步检查项目

1.肝脏B超肝脏不大，肝内未见明显异常的回声与病灶。

2.肝脏活检肝小叶结构完整，肝细胞无炎症与变性。胆小管轻度扩张，内可见胆栓。

二、诊断对策

(一)诊断要点

1.病史ICP家族史或口服避孕药后发生瘙痒的病史。

2.典型的临床表现皮肤瘙痒，可伴黄疸。

3.辅助检查血清胆汁酸升高，谷草转氨酶与谷丙转氨酶轻度上升。影像学检查未提示肝脏病变。

4.分娩后，瘙痒黄疸迅速消退，肝功能短时间内恢复正常。

(二)临床分型

谷丙转氨酶的水平和黄疸程度与围生儿预后有一定的关联，常以此将ICP分为轻型与重型，方便对胎儿的监护和病情的处理。

轻型：瘙痒轻，谷丙转氨酶轻度上升，在90U/ml以内，无黄疸。

重型：明显全身瘙痒，谷丙转氨酶>90U/ml，有黄疸，血清胆红素可>1mg/ml。

(三)鉴别诊断要点

1.妊娠合并病毒性肝炎常合并恶心、呕吐、腹胀等消化道症状；血清谷草转氨酶与谷丙转氨酶及胆红素明显上升，谷丙转氨酶可增高数倍至数十倍；病原学检查发现肝炎病毒标志物阳性；病程不会在妊娠终止后迅速好转或恢复。

2.妊娠期急性脂肪肝该病多发生于妊娠晚期，可伴有妊娠高血压疾病；病情进展迅速，黄疸进行性加重；消化道症状明显，上腹痛，有剧烈呕吐，母体一般情况差；B超可见典型脂肪肝声像。肝活检可明确诊断。

三、治疗对策

(一)治疗原则

ICP的主要危险是增加围产儿早产、胎儿窘迫的发生。及时发现，早期诊断，加强对胎儿的监护，防止胎儿宫内窘迫、死胎和死产，必要时使用药物治疗以降低血清胆汁酸和转氨酶水平，适时终止妊娠可大大改善妊娠结局。

(二)胎儿监护

ICP患者的胎儿宫内变化常常很突然，加强监护十分必要，特别是瘙痒严重或黄疸明显的病人。内容包括胎动计数和胎儿电子监护，必要时可行胎儿脐动脉、大脑中动脉血流多普勒检查。

(三)药物的使用

1.熊脱氧胆酸(ursodexycholicacid，UDCA)剂量为1～2g/d，持续1～3周，可降低血清胆汁酸水平，减轻瘙痒，改善宫内环境。本品FDA分类属B类药物(在动物繁殖性中研究，并未进行孕妇的对照研究，未见到对胎儿的影响。在动物繁殖性研究中表现有副作用，这些副作用并未在妊娠3个月的妇女得到证实，也没有对其后6个月的危害性的证据)。孕妇使用相对较安全。

2.地塞米松地塞米松能通过胎盘抑制胎儿肾上腺分泌脱氢表雄酮，减少雌激素的生成以减轻胆汁淤积，还能促进胎儿肺成熟，避免早产儿发生新生儿呼吸窘迫综合征。用药后血清雌激素与胆汁酸水平均有下降。

3.消胆胺考来烯胺(cholestyramine，消胆胺)是一种强碱的离子交换树脂，可在肠内与胆酸结合形成不能被吸收的复合物，减少胆酸的肝肠循环，从而降低血清胆汁酸。ICP病人在使用该药时，可致脂溶性维生素的吸收障碍，出血风险增加，可给予病人维生素K以降低出血的危险。

4.苯巴比妥是一种肝酶的诱导剂，可增加肝脏代谢胆红素的能力，降低血清胆红素水平，对神经系统有镇静作用，可减轻瘙痒。FDA药物分级为D类，孕期要慎用。

5.思美泰腺苷蛋氨酸(ademetionine)是人体组织和体液中的一种生理活性分子，它作为甲基供体和生理性硫基化合物的前体参与体内的生化反应。在肝内，通过使质膜磷脂甲基化而调节肝脏细胞膜的流动性，防止肝内胆汁郁积。初始治疗可肌注或静脉注射，每天500～1000mg，2周后可改口服，1000～2000mg/d。病情轻者口服治疗为主。

(四)适时终止妊娠

ICP病人，特别是重型病人，胎儿易出现突然宫内死亡，特别是在临产时。因此，胎儿成熟后，可宫外生长发育时，重型ICP患者应及时终止妊娠。

多数学者认为阴道分娩可增加胎儿窘迫的风险，剖宫产对围产儿来说相对安全。对于有胎儿窘迫或早产的病人，手术中应有儿科医生一齐参与围产儿的抢救与复苏。

ICP孕妇由于维生素K吸收减少，使肝脏合成凝血因子亦减少，产后出血风险较正常产妇高，产时产后要注意加强子宫收缩与产后出血量的观察。

四、预后

近年来，随着对ICP认识的加深，产前监护的完善，积极的内科治疗与产科处理，ICP的母儿预后有很大改进，特别是围产儿死亡率明显降低。分娩后，多数产妇的瘙痒症状在2天内消失，黄疸在数日内消退，血清胆汁酸在4～6周内达正常水平。曾患ICP的病人再次妊娠或服用避孕药时可诱发ICP。

参考文献

[1]乐杰.主编.妇产科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2000，190-191.

[2]凌萝达,顾美礼主编.难产[M].重庆:重庆出版社,2000.42-43.