封闭负压引流治疗小腿严重软组织缺损的护理体会

封闭负压引流治疗小腿严重软组织缺损的护理体会

钟小华

钟小华（广东省佛山市南海区南海妇幼保健院综合外科528200）

【摘要】目的探讨封闭负压引流技术（VSD）在治疗小腿严重软组织缺损中的护理要点。方法对36例创伤性小腿骨折并严重软组织缺损的患者应用负压封闭引流技术（VSD）治疗创面进行护理观察。结果36例患者中所有创面肉芽生长良好，经植皮创面均愈合。结论封闭负压引流技术能明显缩短创面愈合的时间，而术后良好的护理是保证有效的负压吸引、达到治疗目的的关键。

【关键词】负压封闭引流骨折皮肤缺损护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）22-0257-02

随着现代化交通、工业及建筑业的迅猛发展，小腿骨折合并严重软组织缺损的病例日益增多，此类损伤常伴肌腱、骨骼的裸露，处理上比较困难。以往的治疗方法通常是通过换药对创面进行引流，但这种引流方法临床效果常不尽如人意，导致疗程长、护理困难、疗效差。组织瓣移植虽可修复骨外露创面，但因感染、软组织捻挫伤等原因，手术风险大。封闭负压吸引能促进创面愈合，其效果可靠，是一种设计独特、对外科引流作出重大改进的新型引流技术[1]，为严重软组织损伤的修复又提供了一种有效的治疗方法。我院自2008年2月以来采用VSD治疗小腿软组织缺损36例，取得了满意的疗效，现报告如下：

一临床资料

1一般资料本组36例，男25例，女11例，年龄16-71岁，平均35.6岁。左侧21，右侧13例，双小腿2例。受伤原因：交通事故27例，砸伤4例，机器伤5例。均为anderson-GustiloⅢ型骨折，其中ⅢA：18例，ⅢB：16例，ⅢC：2例。软组织缺损范围（4—45）cm×（2—40）cm。

2手术方法及术后处理所有病例行彻底清创后，根据骨折情况选用合适的内固定或外固定支架对骨折进行固定，并吻合、修复损伤的血管及神经，如有骨缺损则植自体骨或人工骨，并尽可能用有血运的软组织覆盖骨外露，确实无法覆盖则于外露骨处钻数个通骨髓腔的骨孔，以提供血液营养，利于肉芽生长。根据创面形状修剪VSD敷料，数量根据创面范围而定，并将VSD敷料与创缘缝合数针固定，使其能覆盖创面，再用VSD专用薄膜封闭创面，其封闭范围需达创缘外2-3CM。引流管直接从创缘引出，用薄膜一端覆盖创面，剩余部分的中央包裹引流管，两侧互相粘贴成系膜状，边缘部分粘贴在皮肤上，保持创面的密封性。将引流管接负吸引器进行吸引，负压控制在-60kPa～-80kPa，如有多个引流管通则可通过三通接头连接。负压吸引可持续5-7天，期间注意观察负压状况，如出现VSD材料鼓起、管形消失、薄膜下出现积液，则表明负压失效，需即相应的处理：如检查负压值是否合适，出现漏气，则需重新贴膜，引流管堵塞，则需冲洗，大量的新鲜血液被吸出，则应立即检查创面是否有活动性出血。5-7天后揭开敷料观察创面情况，如肉芽生长良好则行植皮修复创面，否则可再次行封闭负压引流。

3结果本组病例中29例无骨外露或仅有小面积骨外露者行一次封闭负压引流后即可行游离植皮修复创面，7例骨外露面积较大者最多经第三次封闭负压引流后肉芽组织亦生长良好，且覆盖了外露骨，行游离植皮修复创面。无并发骨髓炎及骨坏死病例。

二护理

一、术前护理

做好宣教工作患者均为急性创伤，往往产生恐惧、忧虑，担心疾病的预后、医疗费用等。因此，我们要鼓励、安慰患者，介绍同种病例治愈情况，增强患者自信心，使其积极配合治疗和护理。术前需向患者及家属宣教封闭负压引流技术的常识和护理要点，让患者及家属了解此种治疗方法，取得患者和家属的理解和配合，为有效治疗和创面的顺利愈合创造条件。

二、术后护理

1、保持有效的负压吸引：病人返病房后即妥善固定引流管，防止撕脱，如有多个引流管通则可通过三通接头连接，并将引流管接负压吸引器进行吸引，负压控制在-60kPa～-80kPa。注意吸引的间隔时间，避免吸引时间过长、及引力过大而出现创面干燥坏死。负压有效的标志是VSD材料块明显瘪陷，管形明显，薄膜下无液体积聚。如吸引时VSD材料塌陷，紧贴创面，管形明显，则表示封闭良好，负压引流有效。负压吸引可持续5-7天，期间准确记录引流液的颜色、性质、引流量，经常用手挤压引流管，以防血块堵塞引流管，必要时可用生理盐水冲管。

2、定期更换引流瓶：应每2天更换一次。更换时需严格无菌操作，先用血管钳夹闭引流管，再关闭电源，防止引流管内液体回流至VSD敷料内，引起逆行性感染。

3、保持患者舒适的体位，避免引流管受压、扭曲，导致引流不畅。可将患肢垫高于心脏20°-30°，利于患肢血液及淋巴回流，减轻患肢肿胀。

4、一次封闭负压引流可保持5-7d左右，期间保持创面持续有效负压是治疗成功的关键，因此，需防止封闭薄膜的破损或撕脱，如出现上述情况需重新贴膜。亦需注意患肢的肿胀程度，及早发现可能出现的骨筋膜室综合征。

5、营养的支持：负压吸引的引流物中含有大量的蛋白，为防止患者出现负氮平衡，需嘱患者进食高热量、高蛋白、高维生素食物，必要时静脉补充。

6、患肢功能的锻练：护理的重要任务之一就是尽快恢复患肢的功能，根据患者的实际情况，尽快指导患者进行下肢骨折肢体的股四头肌缩舒功能锻炼及踝关节跖屈、背伸活动。锻炼的次数由少到多，幅度由小到大，时间由短到长。根据损伤修复、治疗的效果、患者自我感觉决定运动量的增减，做到即不影响VSD的治疗，又不耽误肢体功能的恢复。总之，适当的功能锻练对患肢功能的恢复极为重要[2]。

三、常见的护理问题及对策

1、引流管大量的鲜血引出如引流管持续吸引出大量的鲜红色血液，表明创面有活动性出血，除应防治休克外，尚需即拆除封闭的薄膜及VSD敷料，进行创面确切的止血后方可再进行封闭负压引流。

2、引流管阻塞引流管阻塞为使用VSD的第一并发症，而且必生率很高，常在术后2d内发生[3]。本组36例中有31例出现不同程度的引流管阻塞，阻塞物常为血凝块，阻塞的部位常为引流管的接口处，造成VSD敷料鼓起，管形消失，薄膜下出现积液，负压吸引失效。此时可于引流管的接头处逆行注入20ml生理盐水浸泡10分钟，用手挤压阻塞处的引流管，再打开负压吸引，可有效地解除阻塞。

3、VSD敷料干结变硬术后48小时内出现VSD敷料变硬，可从引流管逆行注入少量的生理盐水浸泡VSD敷料，可使其重新变软。如48小时后变硬，引流管中已无液体引出，则不需处置。

4、除定时观察吸引的负压值外，尚需注意观察VSD敷料的外观，因VSD敷料内有少许坏死组织和渗液残留，有时会透过半透膜发出臭味，敷料上出现黄绿色，绿脓色，灰暗色等污秽的颜色，这并非创面的坏死组织所致，不会影响VSD的治疗效果，无需处理。

四讨论

1、小腿的开放性骨折常伴有严重的软组织缺损，虽经彻底的清创，也常不能一期闭合伤口，甚至出现骨外露，导致骨髓炎、干燥性骨坏死、骨不连等，病程迁延不愈。虽然采用显微外科技术可修复创面，如行游离或转移皮瓣，但除需较高的技术及制备外，还常由于存在的皮肤挫伤，使其运用受到一定的限制，而在解决了骨折固定、血管修复的问题基础上，应用VSD能使皮肤等软组织缺损的创面修复变的较为简单。

2、封闭负压引流技术能促进肉芽组织生长，缩短创面愈合时间，是近年来治疗难愈创面较好的新技术，已广泛用于各种复杂的难愈创面。与传统的引流方式不同，其原理：所用的敷料为聚酒精水化海藻盐泡沫，与人体组织的相容性好，具有很强的吸附机体分泌物的特性，能与创面全接触，实现全方位的引流，无引流死角，接通负压吸引后，能持续彻底地引流创面渗液，减少分泌物对创面的不良刺激，破坏细菌的生长环境，能起到一定的清创和除细菌的作用[4]。同时，负压可使微循环流量和微血管口径显著增大，促进血运循环，减轻水肿[5-6]，持续的高负压可维持高灌注状态，伤口内的氧分压亦随之升高，有利于组织的生长和愈合[7]，使肉芽组织快速生长，为创面的修复创造好良好的局部条件，封闭使创面与外界隔绝，防止了交叉感染。本组的29例无骨外露或仅有小面积骨外露者行一次封闭负压引流、骨外露面积较大者经2-3次的封闭负压引流后即见肉芽组织生长良好，7例骨外露部分亦被肉芽组织完全覆盖，经游离植皮或较小的转移皮瓣即修复了创面，未出现骨髓炎或骨坏死。治疗过程中仅5-7天更换一次敷料，减轻了病人的痛苦及医护人员的工作量[8]。在护理工作中，需加强创面观察和负压吸引装置的管理，保证引流通畅，维持有效负压，才能保证封闭式负压引流治疗的成功。

参考文献

[1]裘华德，宋九宏.负压封闭引流技术，第2版.北京：人民卫生出版社，2008：2-3.

[2]李进，迮仁浩，杜靖远，等.游离植皮结合负压封闭引流技术治疗大面积皮肤缺损.临床外科杂志，2007，15(7)：471-472.

[3]朱跃良，徐本清，师继红，等.负压封闭引流技术在肢体创面应用中若干问题的研究.中华创伤骨科杂志.2008，10（3）：242-243

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