输尿管结石的腔内治疗(附352例报告)

输尿管结石的腔内治疗(附352例报告)

李祁新李悦

【关键词】输尿管镜下气压弹道碎石术；输尿管结石

【中图分类号】R385【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)07-0201-01

保守治疗或体外震波治疗(extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)无效的输尿管结石，需行手术治疗。随着输尿管镜设计与制作的不断完善，以及相应配套设备的不断出现和完善，输尿管镜气下气压弹道碎石术（ureteroscopiclithotripsy,URL）的并发症已大大降低，URL逐渐成为腔内治疗的首选方法[1]。自2008年10月至2010年12月，我院采用URL治疗输尿管结石352例，取得良好疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料:本组352例，男性268例，女性84例，年龄16～76岁，平均38岁，单侧输尿管结石341例，双侧11例，结石大小0.9cm×1.0cm-1.2cm×3.0cm，输尿管开口狭窄16例。

1.2手术方法:采用硬膜外麻醉或腰麻+硬膜外麻醉，WolfFr8/9.8输尿管硬镜，EMS气压弹道碎石机，国产液压灌注泵（MCC）。进镜方法：①在F4输尿管导管或斑马导丝的引导下，输尿管硬镜紧贴输尿管开口，内旋或外旋输尿管镜，挑起输尿管游离缘借助液压灌注泵，上镜入输尿管；②借助液压灌注泵直接进镜；③先插入F4输尿管导管，退出输尿管镜，再次进镜入膀胱，插入第2根输尿管导管，以输尿管导管为引导，在两根输尿管导管的间隙进镜入输尿管；④用F12塑料输尿管扩张鞘扩张后进镜。进入输尿管后，尽可能顺着输尿管的走行调整进镜方向，慢慢推进镜体，调小进水开关，保持输尿管管腔位于输尿管镜视野中央。采用头高脚低位，适时应用速尿，以降低结石上移的几率。输尿管开口及输尿管管腔狭窄，将输尿管导丝插过狭窄部位，再用输尿管镜直接扩张，或采用输尿管镜内切开刀切开狭窄部位。输尿管开口充血水肿隆起呈火山口样、输尿管开口周围炎性息肉样隆起无法视别开口者，可通过水泵或加压注水冲开输尿管开口,也可用前列腺电切环电切输尿管开口处的输尿管嵴后，置输尿管导管或导丝。输尿管镜进入输尿管后，尽可能顺着输尿管的走形调整进镜方向，采用气压弹道碎石，结石合并息肉较多时，同时行息肉电灼术；输尿管内小结石碎粒采用二爪钳取出；术后常规留置双J管2-6周，术后留置导尿管2-3天。

2结果

所有352例病例中，因输尿管损伤致输尿管镜无法进入中转开放手术2例，输尿管穿孔6例，结石上移8例，后行体冲击波碎石，其余病例均顺利行URL，未发生输尿管粘膜撕脱及大出血的病例。

3讨论

对于保守治疗无效的输尿管结石可采用ESWL、输尿管切开取取术、内镜下腔内碎石等治疗。由于输尿管管腔狭小，直径>10mm的输尿管结石、炎性包裹性结石、嵌顿性结石、并发息肉的结石、输尿管巨大结石或多发结石等复杂性输尿管结石，URL具有损伤小、手术时间短、术后恢复快，近年来广泛应用于临床，成为输尿管结石的标准手术，逐渐取代了传统的开放手术[1-3]。其优点是微创，但不意味着无创，由于输尿管镜视野小，到达目标区域的路径长，操作不当或输尿管本身病变，如扭曲、瘢痕、狭窄，容易出现并发症。

入镜困难的情况：①找不到输尿管口，文献报道发生率0.73%[4]，其原因是前列腺中叶增生突入膀胱遮掩或推移输尿管口，膀胱粘膜充血、水肿致输尿管口几乎辩认不清或输尿管开口异位。遇此情况，可先找到健侧输尿管口，然后在相对应的位置找患侧输尿管口，也可采用膀胱镜观察可获得更大更清晰的视野；输尿管开口炎性增生无法视别开口者，用前列腺电切环电切输尿管开口处的输尿管嵴后，顺利置输尿管导管或导丝。②引导管不能置入输尿管口，多见于输尿管壁段行走方向与身体轴线角度过大或壁段结石嵌顿，也可见前列腺增生推移输尿管口位置所致[5]，如此如强行插入或入镜，会造成粘膜假道形成或输尿管上唇撕裂致使通道丢失，故可改用膀胱镜的导向器协助置管。如有结石，则以弹道碎石，清除结石后入镜；③置入引导管入输尿管开口，但镜头难以置入，多数是输尿管口狭窄或痉挛，改善麻醉可缓解痉挛。输尿管口狭窄时可用双导管法进镜。双导管法是先插入一根F4导管支撑输尿管上唇，另一根F4导管引进镜。同时手术时，留置F8导尿管，防止膀胱过度充盈，利于上镜。

上镜时困难：①输尿管扭曲，多位于中、上段输尿管，此时导管无法上移，镜中图像显示为“盲端”，对应的方法采用头低位或垫高患侧腰部使肾脏向上拉伸；②输尿管痉挛，术中术者手上有“紧握感”，此时应停止进镜，此时属病人的麻醉未能充分：部分病者在入镜后即觉腰部或肾区剧痛，造成输尿管局部收缩和痉挛，调整麻醉，麻醉充分后再进镜，或局部注入2%利多卡因和液体石蜡油，帮助镜体松脱，同时操作时应轻柔、有耐性，避免长时间手术，操作的时间较长造成输尿管壁水肿嵌顿。入输尿管后，尽可能顺着输尿管的走行调整进镜方向，慢慢推进镜体，调小进水开关，保持输尿管管腔位于输尿管镜视野中央，在输尿管跨过髂血管时，出现第2个狭窄，且输尿管走行发生变化，并可观察到输尿管壁出现的脉冲搏动，抬高镜端，可看见输尿管腔继续上镜。

并发症的发生与操作者的经验有关，最常见的并发症有粘膜下假道、输尿管穿孔、断裂，其主要原因是操作粗暴，镜体摆动过大，麻醉不全，视野不清盲目进镜，强行进退镜体，勉强取石，术中操作时应轻柔，准确细致，步步为营，需要较开放手术更多的耐心。输尿管穿孔时，如结石已清除，可放置双J管结束手术，否则应中转开放手术[6]；结石主体或结石碎粒，可通过扩张的近端输尿管移位进入肾盂肾盏，造成术后结石残留，需术后残留结石的后续处理较为棘手[7]，术中静推速尿、保持低灌注压力，采用头高脚低位，同时用二爪钳尽可能将结石拖至输尿管低位后继续碎石；感染的预防，术中应用利尿剂，促进肾脏分泌尿液可有效预防感染性休克。对存有感染的患者，术前、术中抗感染，术中保持低灌注压力,结石击碎解除梗阻后，用20ml注射器经输尿管镜抽出尿液或脓液，减少肾小管、淋巴管、小静脉，肾窦部返流，减少病原微生物入血。操作过程控制时间在45分钟内，尽可能将输尿管结石打得较碎，不必强求全部取清，避免多次出入造成输尿管粘膜水肿和损伤[6]。

本组资料表明，URL疗效满意，且有微创、安全、简便、术后恢复快等优点，加强术前培训，熟练操作技巧，掌握好手术适应症，可明显减少并发症和失败率，值得临床推广应用。

参考文献

[1]王荣佩，李晓飞，邱少鹏.输尿管上段结石的腔内治疗策略探讨[J].中国内镜杂志，2007，13（12）：1250

[2]SowterSJ,TolleyDA.Themanagementofuretericcolic.CurrOpinUrol,2006,16(2):71-76

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[4]方克伟，李泽惠，徐鸿毅，等.经尿道输尿管镜技术在泌尿外科的应用[J].中华泌尿外科杂志，2007，3（28）：192-193

[5]王宇雄，周沈阳，范立新，等.输尿管镜手术上镜困难的原因及对策[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（1）：23-24

[6]李逊，曾国华，陈文忠，等.输尿管镜术中严重并发症原因分析和处理体会，中华泌尿外科杂志，2004，6（25）：431

[7]周四维.输尿管上段结石的微创外科治疗[J].中华泌尿外科杂志，2006，27（6）：365-367

作者单位：833200新疆奎屯市伊犁州医院