血液透析患者临时血管通路的建立与护理

血液透析患者临时血管通路的建立与护理

姜鹏

姜鹏（黑龙江省医院150036）

【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)10-0356-02

【关键词】血液透析患者血管通路护理

血管通路是指血液从体内引出，经体外循环后再回到体内的出入途径。血液透析临时性的血管通路是指在短时间内建立，能维持数小时或数月的血管通道，以满足病人短期内血液透析治疗血流量的需要(100～300ml／min)。对急诊血液透析的患者、动静脉内瘘未成熟或动静脉内瘘闭塞的患者，快速、准确、有效的建立临时性血管通路，是保证透析顺利进行，改善患者病情的关键。选取2009年1月至2010年6月收治血液透析患者60例，对临时性血管通路建立与护理分析如下。

1资料和方法

1.1一般资料选取2009年1月～2010年6月收治的血液透析患者60例，其中男28例，女32例，年龄22～80岁，慢性肾衰竭49例，急性肾功能衰竭11例。

1.2方法打开透析机，接好透析液，连接并冲洗好管路和透析器，无出血危险者用肝素生理盐水预先充满管路和透析器。在中心静脉管出口端下铺无菌巾，带无菌手套，0.5％活力碘消毒导管尾端后，用无菌纱布拧开肝素帽，再用75％乙醇消毒管口周围。用注射器抽吸冲管用的肝素生理盐水2ml，确定无血栓后夹紧管夹，再推入首次肝素量50U／kg，连接透析管道进行透析治疗，接头处用无菌纱布包裹后再盖以无菌治疗巾。肝素帽专人专用，取下后用生理盐水冲洗干净，浸入75％乙醇内，透析结束后，取出肝素帽拧紧，用无菌纱布包扎，妥善固定。透析结束后，先用生理盐水将管路和透析器中的血驱入病人体内以减少丢失血量，再将透析管与中心静脉导管分离，最后用0.4％肝素生理盐水1.2～2.0ml封管，夹紧导管，消毒管口后，拧紧肝素帽，可维持3～5天。

2护理

2.1静脉插管的护理和使用透析过程中，在连接和断开导管时，透析工作人员和患者都应穿手术衣、戴口罩。导管的管腔和顶端不应持续暴露于空气中，应在导管顶端带上小帽或在管腔内插入一个注射器。导管腔内必须保持无菌，严禁在透析过程中通过导管输液。每次透析结束后，导管顶端和血液通路连接部位应在聚维酮碘中浸泡3～5分钟，并在分离前使其干燥。导管出口部位应使用聚维酮碘软膏、洗必泰贴剂或其他抗生素凝胶消毒，并使用干燥的无菌敷料覆盖。应避免使用不透气或无孔的透明膜，因为它们比干燥的敷料更易引起出口处细菌的种植。每次透析后，都要向导管内注入肝素抗凝，每侧导管腔内用肝素盐水充满(肝素量为1000～5000U／ml)。应该避免注入的肝素超量，因为这会导致不同程度的全身抗凝，使患者有出血的危险。每次透析前，应先抽出每个管腔内的肝素盐水，再使用肝素盐水(100U／ml)预冲导管，然后开始透析。静脉导管的出口部位不能浸泡在洗澡水中，最好进行淋浴，然后在导管出口部位立即使用抗菌软膏消毒，并更换新的敷料。

2.2分析导管血流不良的原因，采取积极的应对措施①导管前端有血栓；②导管前端周围的血容量不足；③导管前端血管壁的粘附现象；④导管型号过大。血流量不能达到150ml以上，或透析前后血肌酐变化不明显。①将导管反转180°，或将导管滑动1～3cm，以变换导管前端位置，防止侧孔粘连；②交换动静脉回路，此时可出现透析效率的下降10％，应适当延长透析时间；③如仍有导管功能不良，应尽快拔出管道。

2.3动静脉内瘘护理两内瘘针均在吻合后的静脉段穿刺，静脉段血流是从远端流向近端，因此动脉针应位于远端。穿刺注意事项为①静脉段扩张不佳的患者，可用止血带帮助定位，透析时止血带应去除，以免发生再循环。②应使用16G或15G的内瘘针。③穿刺部位用胺碘酮消毒需满10min。④动脉针先穿刺，距动静脉内瘘吻合口至少3cm，斜面向上45°角进针，指向吻合口。⑤静脉针斜面向上45°角进针，指向向心方向。

2.4并发症的观察及护理

2.4.1感染护理感染为最常见的并发症，分为出口部感染、隧道感染和血液扩散性感染。①导管出口部感染时，其表面皮肤呈红肿热痛，并有脓性分泌物溢出。局部定时消毒更换敷料，在管口皮肤周围涂擦红霉素软膏，口服抗生素；②隧道感染，必须使用有效抗生素两周，严重者需拔出导管；③血液扩散性感染，透析开始l小时左右，病人出现畏寒、重者全身颤抖，随之发热。在排除其他感染的前提下，应考虑留置导管内细菌繁殖的可能。应拔出导管，并将导管前端剪下作细菌培养。操作过程中应遵守无菌原则，防止医源性感染。

2.4.2出血与气胸：表现为导管口出血或局部形成血肿，常见于穿刺探查过程不顺利，反复穿刺造成血管损伤或刺入动脉。使用抗凝剂后更易出血。操作者应熟悉解剖位置，提高穿刺技术，避免刺入大动脉，最好在B超导向下进行操作，如发现有血肿，应冰敷或局部按压5～10分钟；若刺入大动脉应延长按压时间；插管操作最好在透析前一天进行，防止使用抗凝剂后加重出血；穿刺不易过深，防止刺破胸膜引起气胸；操作时随时注意夹闭导管夹，防止空气进入体内引起栓塞。

2.4.3导管内血栓：留置导管时间过长、病人呈高凝状态、肝素用量不足或管道受压扭曲等原因可引起血栓形成。应用尿激酶可使90％～95％的血栓得以溶解，其方法是：5万～15万U尿激酶加0.9％氯化钠2～4m1分别注入留置导管的动、静脉腔内，保留5～10分钟，回抽出被溶解的纤维蛋白和血凝块，若一次无效，可重复进行。

3讨论

向病人介绍血液透析的过程，消除病人的紧张情绪。告诉病人留置导管的重要性，按医嘱定时换药及透析治疗。养成良好的卫生习惯，保持局部干燥、清洁，如局部出现红、肿、热、痛等现象，应立即就诊，以防感染扩散。除股静脉穿刺插管不宜过多下床活动外，其他静脉穿刺插管，活动不受限制，但应避免剧烈活动，以防留置导管滑脱。一旦出现导管滑脱，应压迫局部止血，并立即到医院就诊。

参考文献

［1]宋逢春，于宗周．血液净化外科学．武汉：湖北科学技术出版社，1990，33-34.

［2]嵇爱琴，叶朝阳.长期留置双腔导管血液透析的护理［J］.中华护理杂志，2000，35（9）：563-564.

［3]王玉柱.血液透析血管通路进展［J］.中国血液净化，2003，2（8）：407-410.