异地医保就医结算所面临的问题及若干建议

异地医保就医结算所面临的问题及若干建议

司存武张树林蔡航

武警黑龙江省总队医院黑龙江哈尔滨150076

【摘要】随着我国经济社会的不断发展，我国人口流动现象急剧加剧，异地就医需求日益提高。但是由于我国各地经济发展水平不同，医疗技术水平不均衡，医疗保险政策差异很大，待遇支付水平相差很多，给异地就医人员的医疗费报销造成困难，造成大量流动人口在异地就医时面临较重的个人负担，一定程度上限制了流动人口及时获取医疗服务。本文针对目前异地就医的管理现状和存在的问题进行分析，并提出了一些对策和建议。

【关键词】医疗保险；异地就医；即时结算

随着我国经济的快速发展，我国各地区的人口流动日益频繁，异地就医的客观需求不断增长。据统计，目前我国异地就医住院人数约占参保住院总人数的5%左右，在异地发生住院医疗费用约占医疗总费用的12%左右[1]。然而由于我国医疗保险实行的是属地管理，异地的医疗机构不受所属医保统筹地区的政策约束和具体管理，这就造成医保制度和异地就医之间的矛盾日益突出。现阶段异地就医的病患在出院结算时只有少部分试点地区的患者和医院与医保部门建立了互联互通，可以享受出院后即时报销。然而大部分患者都要先行全额垫付医疗费然后再拿着相关报销资料，回到参保地区的医保部门补办报销手续。这样的报销方式不但手续繁琐，报销周期过长而且给患者带来很大的经济压力；另外，由于各地医保政策存在差异，报销比例有可能会使病人的医疗负担加重。为有效解决异地医保的报销难问题，各地均根据地方实际，积极探索异地就医即时结算模式。本文分析了异地就医特点，探讨了当前异地就医即时结算所面临的主要问题并提出了加快推进异地就医即时结算的若干建议。

1异地医保结算所面临的问题

1.1各地区医保政策不统一

中国各地区医疗保障政策不统一是异地就医结算问题产生的根本原因[2]。由于中国经济、社会发展不均衡，医疗资源分布不平均，各地医疗保险政策都是基于本地区具体医疗卫生条件而制定的，形成了各地不同的政策，最终产生了异地医疗费用结算难的问题。目前，医疗保险制度规定，参保人缴纳的保险金由各地政府部门各自进行管理、监督和分配。但各地区之间医疗保险政策、服务水平、报销的种类、结算方式都存在较大区别。筹资机制及水平的差异对统筹政策有着巨大影响。我国医保实行属地管理，同时按人群、城乡分开管理，职工医保实行社会统筹和个人账户相结合的筹资方法，筹资水平较高。居民医保和新农合实行地方财政补助与个人缴费的筹资方法，筹资水平较低。由于医保水平与当地社会发展水平相适应发达地区财政补助较多，中西部地区财政补助较少。因此身份不同地域不同，医疗保障水平也不同。

1.2异地医疗监管缺失

参保人在异地就医往往需要两地医保经办机构共同进行管理。一般来说，医保关系仍在原参保地的，出现异地医疗情况时，参保人员必须先向原参保地申请，并自行垫付医药费用，再回原参保地进行报销；医保关系已经转移到异地，就由转入地对参保者医疗费用进行管理和支出。

对于原参保地而言，异地医疗机构不受该地医疗保险经办机构管理，监管不到位，容易产生过度医疗现象。参保地医保机构对于异地医疗机构无法进行实时监管。原参保地在无法监管的情况下，对异地就医费用很难控制，对于该地区的医保基金造成巨大压力。对于异地而言，该地区医疗资源会因为外来人口就医而大量耗费。没有办理异地医保转移关系的参保者，其医疗需求是异地不能预期的，中国各地区的医疗资源供给普遍存在较大的缺口，异地就医将给这些地区有限的医疗资源带来更大的压力。医保关系转移对于异地而言也存在负面影响，异地医保转移大部分为老年人口，他们就医的频率以及费用较高，给转入地的医疗保险基金带来巨大压力。

1.3基本医疗保险统筹层次过低。

各项医保特别是居民医保和新农合基金的统筹层次偏低。目前，多数省份、地方的统筹层次停留在地市甚至区县一级，造成医保患者跨区出县就诊，医药费报销受限。

1.4信息化建设不统一

目前，各地区的医疗保险信息系统都是根据各地的具体医保政策和医疗情况自行开发的，缺乏统一的规范和标准。这形成了异地就医的技术壁垒和障碍。同时，要与异地的医疗机构联网，在软件开发、网络维护等方面均存在较大的资金投入和技术支持等方面的限制条件。

2异地就医即时结算推进办法

2.1建立省级医保异地就医管理平台。

异地就医即时结算难点最大的瓶颈就是省级医保信息不能联网[3]。要实现省内各级医院与医保机构形成互联互通，就要求全省医保经办机构采用统一的医疗保险信息管理系统，统一医疗保险目录编码与技术规范，这样就能高效准确地为参保人在省内任一定点医疗机构即时结算报销。

2.2适度提高统筹层次

首先是要实现省内的完全统筹，即在一省范围内，建立起全省的异地医疗协同监管联动机制，逐步消除省内各统筹地区彼此间的管理壁垒，上升至全省的统一管理。

第二步是各统筹地区医保经办机构在各自信息管理系统中开发和建立由省统一标准的异地参保人员就医管理模块。各地要充分利用已有的医保信息资源，逐步实现统一编码，实现省、市、县的网络连接，使异地人员管理信息化和网络化，各地监管互为联动，将异地医疗人员的名单及信息资料公布在网上以便核查

最后是实现全国统筹下的各区域对社会医疗保险异地就医的协同管理。国家劳动保障部确定原则、标准和协管方式。各省签定相关协管协议进行实际运作。全省范围内对定点医疗机构监管要实行资源共享，各地对医疗机构的年审结果要相互承认，凡被一地经办机构终止服务协议的，其他各地也应同样视同终止。同时，还应该实行异地就医人员信息集中跟踪动态管理，并建立全国各统筹地区城镇基本医疗保险经办机构信息查询系统，异地就医监管机构信息查询系统。

2.3制定灵活多样的参保政策

异地就医即时结算，应有配套措施。强化居民参保意识，每个参保者在自己的工作地或居住地参加医保，可以选择不同的保障档次，在当地就医享受相应的医药费报销比例，权利与义务对等。

2.4简化异地就医结算手续

符合异地就医条件的参保人员经参保地医保机构审批后，可到指定的异地定点医疗机构、指定零售药店治疗或购药，享受异地就医的即时结算服务。在审核异地就医费用的报销方面，在政策范围内尽量简化异地就医病人医保审核程序。这样不仅为参保人员节省了时间，最大限度地缩短了参保患者的医保金补偿周期，而且有效缓解了参保人员的资金垫付压力，提高了医保服务水平。

2.5地区间开展异地就医结算试点工作

异地就医结算工作涉及到不同行政区域沟通协作的问题，就医过程需要由两地医保经办机构共同完成。因此有必要在全国范围内选择部分试点地区[4]。解决异地就医结算问题需要两地协商确定定点医院名单、报销政策等内容。首先，参保人在异地医疗机构就医选择定点医院，再由医疗机构统一登陆原参保地信息平台，根据原参保地医保政策进行管理和结算。其次，需要共同解决异地就医监管问题。最后，保持长期合作关系与畅通的沟通渠道。

社会医疗保险参保人员的异地就医问题一直是社会医疗保险管理中的一道难题。要真正解决异地医疗问题，就必须提高统筹层次，出台全国医疗保障、转移、衔接、异地看病的切实可行方案，建立跨省份的基本医疗转移结算办法，形成全国统一的医疗信息网。

参考文献：

[1]陈曼莉，王慧，杨革生.湖北省异地就医结算政策分析及建议.统计与管理，2014，9：89-90.

[2]王健，周绿林.异地就医管理理论与政策研究.中国卫生事业管理，2009，12：802-804.

[3]石玥，张滨.异地就医结算问题的现状与分析.重庆医学，2012，41（34）：3666-36667.

[4]汤淑琴，张承杰，王瑞霞，等.浅议异地就医管理存在的问题及对策.人力资源管理：学术版，2010，4（7）：6-7.