肱二头肌肌腱炎治疗

肱二头肌肌腱炎治疗

阿拉坦巴根程来源

阿拉坦巴根程来源（内蒙古根河市中医医院022350）

【摘要】目的讨论肱二头肌肌腱炎的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行治疗。结论减轻韧带的炎症和肿胀；增强肱二头肌和肌腱力量；预防断裂。

【关键词】肱二头肌肌腱炎治疗

肱二头肌肌腱炎是指肱二头肌肌腱长头穿过肱二头肌肌腱沟时由于摩擦和刺激而产生的炎症。反复的上举和提拉导致肌腱出现一定范围内的病理改变，包括单纯的炎症、微小的撕裂、慢性炎症、类黏蛋白退变和肌腱断裂。剧烈或不寻常的提拉会导致有慢性炎症的肌腱自发断裂。自发断裂的危险性接近百分之十，是全身肌腱自发断裂发生率最高的肌腱。韧带断裂的危险因素包括：类黏蛋白退变；上肢剧烈或不寻常的提拉动作；年龄超过六十二；有肌腱炎复发病史。

1.症状

患者进行上举和提拉动作时会出现肩关节疼痛加重。当患者叙述病史时会用一个手指直接指着肱二头肌肌腱沟。

患者自述语言：每次我一举起我的邮箱时，我的肩关节前方都会疼痛。不论何时我活动肩关节时，我这里都疼痛沿着上臂指着一条疼痛的垂直线。我的肩关节酸痛了很长时间了，昨天我在试着套我的拖车的时候，我感到疼痛。我的肩关节以前每天都很痛，两天前不痛了，现在我的肘关节附近有一个大包，肌肉好像变大了。

2.检查

应检查每位患者的肱二头肌肌腱长头肌腱沟内肿胀和炎症情况、有无肌腱断裂和相应的肩峰下撞击的体征。在肩峰的前外侧顶端大约两厘米下方有局限性压痛。可以通过确定肱骨头前方大、小结节来确定肱二头肌肌腱沟。另外可以通过触诊肱骨头前方，被动内外旋上肢，感觉沟向前或向后活动。抵抗肘关节屈曲等长收缩时疼痛加重。患者叙述沿着肱骨前方线性疼痛。被动外展上肢时疼痛可能加重在疼痛弧范围内活动，因为长头腱横过肱骨头和肩峰下表面之间，止于关节盂突上。肘窝内有数厘米高的突起和沿着上肢远端内侧的大瘀斑，经常表明肱二头肌肌腱断裂。然而肌腱断裂后屈肘的力量经常保留，肱二头肌短头和肱桡肌组成了屈肘力量的百分之八十，很容易补偿长头肌腱断裂后的力量缺失。

2.1X线检查

肩关节常规X线检查不是必需的。可用X线检查肱二头肌肌腱沟内的钙化。治疗方案的确定是基于临床查体，而不是是否存在钙化。如果肱二头肌肌腱断裂存在，疼痛弧范围内活动时疼痛明显，那么应行肩关节X线检查来评估是否共存肩袖肌腱炎症或肩袖肌腱撕裂。

2.2特殊检查

如果查体提示可能并存肩袖肌腱撕裂，可行关节造影术或MRI检查。

3.诊断

基于肱骨前端疼痛病史；查体发现肱二头肌肌腱沟内压痛，并且屈肘关节等长收缩时疼痛加重可作出诊断。局部麻药封闭对于鉴别肱二头肌肌腱炎、肩袖的牵扯痛或肩关节的疼痛是有必要的。

4.治疗

治疗的目标是：减轻韧带的炎症和肿胀；增强肱二头肌和肌腱力量；预防断裂。限制上举、提拉动作并结合有效的抗炎药物是治疗的选择。第一阶段：对肩关节的整体功能进行评价，评估患者的屈肘力量，评估韧带断裂的危险因素，检查肘前的区域有无韧带断裂的证据。消除提拉动作。限制上肢过头的动作和姿势。在肩关节前外侧进行冰敷。开始进行肩关节负重钟摆牵张训练，减轻韧带压力长头腱穿过肩峰下间隙，止于关节盂上缘。使用非甾体抗炎药例如布洛芬一个月左右。告知患者：如果不遵照医嘱进行限制活动，有百分之五的断裂率。第二阶段症状持续两周以上的病例对于小于五十岁的患者，进行肱二头肌肌腱沟内甲泼尼龙注射，对于五十岁以上的患者，进行肩峰下滑囊甲泼尼龙注射。如果整体症状改善不多，一个月时重复注射一次。注射结合简单的悬带或肩关节固定器，为肩关节提供最大限度的保护来预防断裂。开始等长收缩练习增强屈肘的力量，然后进行二头肌积极的屈曲练习来恢复和增强二头肌长短头和肱桡肌的力量。这些练习需要在疼痛和炎症消退后开始进行。第三阶段对于持续数个月的慢性病例对于症状持续患者或如果已经发生断裂，考虑请骨科医生会诊。罕见外科手术适应证。

5.理疗

理疗在治疗肱二头肌肌腱炎和肱二头肌肌腱断裂中起着次要的作用。急性期：冰敷、超声药物透入疗法、肩关节负重钟摆牵张训练用于早期肱二头肌肌腱炎的治疗。冰敷放置于肱骨头前方，提供临时的止痛作用。在肱骨头前方进行的超声药物透人疗法在体瘦的患者能够提供止痛和消肿的作用。对于单纯的肱二头肌肌腱炎患者，每天进行肩关节负重钟摆牵张训练，可增加肩峰下间隙，能够为肱二头肌肌腱提供更多的活动自由。康复：肩关节负重钟摆牵张训练结合屈肘肌等长收缩紧张性练习。肩关节负重钟摆牵张训练应贯穿整个康复期。当一周三次进行上述练习时，肌腱炎复发的机会降低。屈肘肌等长收缩紧张性练习开始于一个月左右急性炎症消退后。进行这些练习时肩关节应被动外展，将在肌腱沟内的摩擦降到最低。当肱二头肌肌腱长头断裂后，每天进行紧张性练习特别重要。只要增强肱二头肌肌腱短头和肱桡肌的力量就可以抵消长头断裂丧失的力量。

6.注射技巧

根据患者的年龄和肌腱断裂的危险因素，有几种不同的注射方法可以使用。肌腱沟内直接注射麻药用来明确活动性肌腱炎的诊断，注射皮质激素用来治疗活动性炎症。因为肱二头肌肌腱断裂在五十岁以上的患者中比较少见，肱二头肌肌腱沟注射——最准确的解剖位置注射——在这类患者中应优先考虑。而在高龄五十岁以上，特别是肌腱炎复发患者中肩峰下注射或肩关节内注射应优先考虑。后两者注射避免了肱二头肌肌腱沟内注射针头直接穿过肌腱的危险。

体位：患者坐位，手放在膝关节上，要求患者放松肩关节和颈部肌肉；体表解剖和进针点确认肱骨头和肩峰侧缘，并做好标记。进针点直接位于肌腱沟上。位于肩峰前外侧缘远端。检查者的手指放在肱骨头前外侧，被动内外旋上肢时可触及肌腱沟；进针角度和深度进针角度与皮肤垂直。深度为1厘米左右时到达肱骨任意一结节，再进针时到达沟底；麻醉：氯乙烷喷洒在皮肤上。局麻药被注射到有坚强抵抗的大结节或小结节，肌腱沟底注射；技巧：成功的注射在于有效地控制肱二头肌肌腱的炎症。如果进行肌腱沟注射，注射过程中一定要保持针的斜面与肌腱纤维相平行。缓慢轻柔进针到达有坚韧组织抵抗的大结节或小结节骨膜，麻醉一个或两个结节。确认周围骨质后，退出针头，重新调节方向进入沟内，直到感觉到肌腱橡皮样的坚实抵抗或肱骨头强硬的抵抗为止。注射应该在有轻度压力的情况下进行。注射时抵抗明显表示可能注射到肌腱内或骨膜内。再次检查如果局部压痛和屈肘等长收缩时疼痛减轻，注射的甲泼尼龙。肩峰下注射作为可供选择的方法，可用于年龄超过五十岁，或者有肌腱断裂重要危险因素的患者。

7.注射后处理

休息三日，避免所有上举和提拉动作。使用冰敷、应用对乙酰氨基酚来缓解注射后的疼痛。通过避免或至少是限制提拉动作贴近身体，低重量提拉、上肢越过头部的动作和姿势二头肌肌腱止于肩峰下方三十日来保护韧带。第四天开始进行被动肩关节钟摆牵张训练。疼痛控制后几周的时间开始进行肘关节屈曲等长收缩练习。如果整体症状改善，六周时重复注射一次同时要考虑肌腱断裂的危险因素：五十岁以上患者；复发肌腱炎；既往肌腱断裂；肩关节整体条件差和类风湿关节炎。在肌腱弹性完全恢复前，延缓常规的活动、工作和体育运动。

8.外科治疗

肌腱炎和肌腱断裂罕见有手术适应证。修复肱二头肌肌腱长头没有必要，因为肱二头肌肌腱短头和肱桡肌能够提供百分之八十的屈肘力量，并且通过屈曲练习可增强它们的联合力量。

9.预后

肱二头肌肌腱炎对于限制活动、钟摆牵张训练和皮质激素注射治疗反应很好。很多患者发展成肌腱类黏蛋白退变，这些病例中发生自发断裂的有百分之十。为了鉴别肌腱炎和肌腱断裂没有必要进行特殊的检查或扫描。因为肱二头肌肌腱短头和肱桡肌能够提供百分之八十的屈肘力量，很少会出现功能受限。肌腱断裂经常会把疼痛问题解决了，但会有小的畸形。由于这些原因，常常进行手术修复。重体力劳动者、小提琴家和对上肢外形要求很高的患者应请骨科会诊。

参考文献

[1]戴岝戎主编.肩部外科学[M].人民卫生出版社,1992.