肝硬化腹水的治疗及护理

肝硬化腹水的治疗及护理

张慧娟裴中英宋薇薇

张慧娟裴中英宋薇薇

（蚌埠市第一人民医院消化内科233000）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2015）28-0305-02

1.概述

肝硬化腹水是指由于肝脏疾病导致肝脏反复炎症，纤维化及肝硬化形成后由于多种病理因素，如门脉高压、低蛋白血症、水钠潴留等引起腹腔内积液的临床症状。肝硬化腹水不是一个单独的疾病，而是许多肝脏疾病终末期（失代偿期）的共同临床表现。引起肝硬化腹水常见疾病有：乙型、丙型病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等。肝脏疾病一旦发展至肝硬化腹水阶段，常常提示肝硬化已经到失代偿期，如不进行积极干预治疗，预后差。

2.病因

肝硬化是引起腹水的主要的病因，肝硬化患者一旦出现腹水，标志着硬化已进入失代偿期(中晚期)。肝腹水是肝硬化最突出的临床表现；失代偿期患者75％以上有腹水。腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：?

（1）:门静脉压力增高：超过300mmH2O时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。?

（2）:低白蛋白血症：白蛋低于31g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗。?

（3）:淋又巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，血将自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致胆淋巴液生成增多（每日约7～11L,正常为1～3L），超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。?

（4）:继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。?

（5）:抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。?

（6）:有效循环血容量不足：致交感神经活动增加，前列腺素、心房以及激肽释放酶-激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。?

以上多种因素，在腹水形成和持续阶段所起的作用有所侧重，其中肝功能不全和门静脉高压贯穿整个过程。腹水出现前常有腹胀，大量水使腹部膨隆、腹壁绷紧发高亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈显著抬高，出现呼吸和脐疝。部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致。

3.临床表现

3.1黄疸

3.2腹壁静脉曲张

3.3恶性肿瘤的全身性表现。

3.4肝肿大或肝缩小。

4.常用治疗方法

4.1抗感染，保肝治疗

4.2使用利尿剂，同时要补充流失的白蛋白。这种方法虽然可以缓解患者的痛苦，但是副作用比较大，一旦长时间、大剂量服用，就很容易引起电解质紊乱，出现抽搐、恶心、下肢酸软、头晕、恶心等症状。同时，利尿排出的尿量是一定的，不能从根本上解除患者的痛苦，而且服用利尿剂不能铲除腹水产生的病根，一旦停用，腹水将越加严重。?

4.3穿刺放腹水，这种方法一般是在利尿剂无效的情况下使用的。这种治疗方法的操作要在无菌环境中进行，放腹水速度要求也非常严格，一旦速度过快，容易产生负压，甚至出现出血现象。放腹水结束后要输生理盐水，及300～500ml血浆。大量放腹水时要予以白蛋白静滴。而且，每次放腹水量不能超过1500ml，腹水消退时间较长，约为8～15天。放腹水与服用利尿剂一样，只能暂时缓解症状。?

4.4超滤?浓缩腹水回输系统在肝硬化腹水治疗上的应用，打破了传统方法的单一性，不管是疗效上，还是费用上，都有着无可比拟的优势。?

5.护理措施

5.1心理护理

腹水形成已是肝硬变晚期表现，此类患者多因长期受疾病的折磨，思想负担重。短期内出现的浮肿、心慌、胸闷、腹部饱胀不适、行走困难等使患者产生忧郁、紧张、恐惧等情绪，此时应尽可能消除患者的消极情绪，主动与患者交谈，向患者介绍主治医师的临床经验，介绍腹水患者成功出院病例，以充满爱心的话语安慰患者，耐心细致地向患者和家属解释各种疑问，分析病情，讲解疾病的有关知识，树立患者治病的信心，取得患者的密切配合。

5.2饮食护理

给予富含维生素、高热量、高蛋白、易消化、无刺激性、纤维素少的饮食，尤其要注意低盐或无盐饮食，严格限制水的入量，水量限制在1000ml／d左右，无盐饮食钠的摄入不超0.5g／d，低盐饮食不超过2g／d。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆的应限制或禁食蛋白质、禁酒及避免进食粗糙、多刺、坚硬食物，以免损伤食道静脉引起出血。

5.3一般护理

对大量腹水患者，应取半卧位，以使膈肌下降，增加肺活量，减少肺淤血，必要时给予氧气吸入，以减轻呼吸困难及心率加快等症状。如为轻度腹水，可取平卧位，绝对卧床休息，减轻肝脏负担，鼓励患者勤翻身，拍背，用清水擦身2次／d，保持皮肤清洁，保持床铺平紧、干燥，对臀部等受压部位，用棉垫托起；对易出现褥疮的部位进行按摩，改善局部的血液循环，保持大便通畅，防止便秘。

5.4利尿剂的应用和护理

肝腹水患者都使用较大剂量的利尿药，利尿药主要有保钾利尿剂如安体舒通、氨苯喋啶和排钾利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪。一般两类药物联合运用，少数患者同时加用呋塞米肌注或静注，顽固性腹水用多巴胺20-40mg，呋塞米40～120mg，腹腔内注入，Qod。利尿治疗以体重减少不超过0.5kg／d为宜，剂量不宜过大，利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病。应用利尿剂应观察患者有无意识改变、腹胀、乏力、疲倦、扑翼样震颤等不适，及时报告医生，准确记录24h尿量，测量腹围Qod，及时检查生化，注意血钠、钾、氯等离子的浓度变化，防止电解质紊乱。

5.5腹腔穿刺术的护理

大量顽固性腹水应用利尿剂效果较差，一般给予腹穿及腹腔内注射药物，以利腹水排出。术前嘱患者排尿以免损伤膀胱，一次抽腹水不宜大于3000ml，以免大剂量放腹水引起大量蛋白质丢失及水电解质紊乱而诱发肝昏迷。穿刺过程中应注意观察患者有无恶心、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等现象，观察腹水的颜色，抽取腹水标本，及时送检。术后穿刺部位，应用无菌干棉签按压，用无菌纱布固定好，防止溢液不止，引起继发感染。?

6.预防保健

6.1合理饮食：肝腹水患者应多食用高蛋白、高维生素、高碳水化合物和低脂肪的食物，补充体内所需的各项物质，减轻肝脏的负担，增加肝细胞修复和再生的动力，对于脂肪的食用量不要过多，以免造成堆积，形成脂肪肝。另外要严格限制水和钠的摄入量，要防止粗糙多纤维食物损伤食道静脉，引起大出血。?

6.2戒酒、烟：肝腹水患者必需戒酒戒烟，酒的主要成分是乙醇，进行肝脏之后变为有害的物质乙醛，对肝脏的危害非常大，肝硬化患者本身肝脏已经严重受损，此时如果再喝酒，只会加快病情发展的速度，并且容易引起酒精肝。?

6.3适当运动：肝腹水患者可采取适度、缓和、有氧的运动，如：走路、骑脚踏车、跳土风舞、游泳、打球等，可以增加免疫力及身体的耐受力，保持轻松的心情。?

6.4养成卫生好习惯：应该避免与他人共享刮胡刀、牙刷；纹眉或针灸时，应采用一次性的器具。????

6.5大小便观察：平日应留意小便的颜色，若呈浓茶状，表示可能有肝功能失常或并有胆道的问题，应及早的向医生请教治疗方法，而肝硬化病人若大便在体内囤积过太久，会产生较多的氨，容易引起肝昏迷症状。此外，应观察大便颜色，若大便颜色呈黑色或柏油状，应怀疑是否有出血迹象，及时的到医院进行治疗。另外还要注意出血、紫癜、发热、精神神经症状的改变，并及时和医生取得联系。?

6.6补硒养肝，补硒能让肝脏中谷胱甘肽过氧化物酶的活性达到正常水平，对养肝护肝起到良好作用，硒麦芽粉、五味子喂成分的养肝片，对养肝护肝起到良好作用调节免疫，对养肝、护肝有良好作用。