ICU非发酵革兰阴性杆菌感染的分布及临床分析

ICU非发酵革兰阴性杆菌感染的分布及临床分析

钟声健覃机勇张春宝通信作者

钟声健覃机勇张春宝通信作者

中国人民解放军第三０三医院广西南宁５３００２１资助项目:中华医院感染控制研究基金(ZHYG２０１４－０００７)

【摘要】目的评价医院重症监护病房(ICU)非发酵革兰阴性杆菌感染的分布、耐药情况,为临床合理应用抗菌药物提供依据.方法采集非发酵革兰阴性杆菌感染患者的培养结果进行回顾性分析.结果ICU临床分离出非发酵革兰阴性杆菌共２０５株,以呼吸道分离菌株最多,占８１．５％,其次为导管/血液;非发酵革兰阴性杆菌中铜绿假单胞菌占４６．８％,其次为鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等;多药耐药菌(MDR)组与非MDR组比较,各项指标差异有统计学意义(P＜０．０１).结论非发酵革兰阴性杆菌在ICU重症患者中发生多药耐药的情况严重,加强ICU病原学监测,对降低医院感染发生率、指导临床合理应用抗菌治疗有重要意义.【关键词】非发酵革兰阴性杆;重症监护病房;细菌耐药性;临床分析【Abstract】ObjectiveToevaluatethehospitalintensivecareunit(ICU)non－fermentingGram－negativebacilliinfectiondistribution,drugresistance,andtoprovideabasisforclinicalrationaluseofantimicrobialdrugs．MethodsThecollectionofnon－fermentingGram－negativebacillicultureresultsinfectedpatientswereanalyzedretrospectively．ResultsICUclinicalisolatesofnon－fermentinggram－negativebacillitotalof２０５,moststrainsisolatedintherespiratorytract,accountingfor８１．５％,followedbycatheter/blood;non－fermentingGram－negativebacteriaPseudomonasaeruginosaaccounts４６．８％,followedbyAcinetobacterbaumannii,Aeromonasmaltophiliabacteria;multidrugresistant(MDR)MDRcomparisongroupandnon－group,theindexdifferencewasstatistiＧcallysignificant(P＜０．０１)．ConclusionThecaseofnon－fermentingGram－negativebacillioccurinICUpatientswithseveremulti－drugresistanceisserious,streng【tKheeynwIoCrdUsp】athogenmonitoring,reducinghospitalinfectionratestoguiderationaluseofantimicrobialtherapyisimportant．non－fermentativegram－negativebacteria;intensivecareunit;resistantofbacteria;clinicalanalysis【中图分类号】R３８【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１０２９－０２

重症监护病房(ICU)作为集中治疗危重患者的场所,医院感染发生率高,非发酵革兰阴性杆菌感染发病率也明显高于普通病房.为实现ICU病原菌谱本地化,降低医院感染发生率,指导临床合理用药,现将本院２年来ICU患者非发酵革兰阴性杆菌感染病原菌分布及耐药情况进行整理,分析报告如下.１资料与方法

１．１临床资料选取２０１３年１月－２０１４年１２月入住中国人民解放军第三０三医院１０２例ICU非发酵革兰阴性杆菌感染的患者为研究对象,男７７例,女２５例,平均(５４．１４±１６．８７)岁,平均住院时间(１１．７５±６．０９)d.临床共分离出非发酵革兰阴性杆菌２０５株.１．２菌种鉴定及药敏试验细菌分离培养按照?全国临床检验操规程?操作进行,采用珠海迪尔生物有限公司DL－９６全自动微生物分析仪及鉴定卡完成细菌的鉴定确认,药敏试验采用纸片扩散法(K－B)、MIC法,试验方法与判断标准按照美国临床试验室标准化委员会(CLSI)规定进行,药敏试验使用的抗菌药物为临床常用抗菌药物.同一患者相同部位不同时间采集的标本鉴定结果和药敏完全一致则视为同一菌株.１．３质控菌株以标准金黄色葡萄球菌ATCC２５９２３、大肠埃希菌ATCC２５９２２、铜绿假单胞菌ATCC２７８５３作质量控制.１．４致病菌确定标准相同部位标本不同时间连续２次以上同种细菌优势生长,且患者出现感染症状、体征,实验室(血常规、PCT、CT、胸片)结果支持感染诊断,依据药敏结果抗菌治疗后有效.１．５MDR判定标准参照２０１０年国家卫生部颁发的?多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)?,多重耐药菌指同时对≥三类抗菌药物耐药的细菌.１．６统计方法应用WHONET５．６和SPSS１７．０软件对数据进行统计分析,计数资料采用x２检验,计量资料采用t检验,以P＜０．０５为差异有统计学意义.２结果２．１非发酵革兰阴性杆菌的构成比及分布临床共分离出非发酵革兰阴性杆菌２０５株,以呼吸道标本分离菌株最多,占８１．０％(１６６/２０５),其次为导管、血液和引流液,分别占６．３％、３．４％、２．９％.具体见表１、表２.表１非发酵革兰阴性杆菌在各类标本中的分布构成比(％)

２．３多药耐药菌检出率临床分离出的２０５株非发酵革兰阴性杆菌中,多药耐药非发酵革兰阴性杆菌阳性检出率４６．８％(９６/２０５);９６株铜绿假单胞菌检出多药耐药菌株(MDRPA)３１株,多药耐药率３２．３％;６８株鲍曼不动杆菌检出多药耐药菌株(MDRAB)５６株,多药耐药率８２．４％.２．４各变量组间比较MDR感染组与非MDR感染比较,ICU住院时间、AＧPACHEⅡ评分、使用抗菌药物种类数和抗菌药物使用时间均显著增加,差异均有统计学意义(P＜０．０１).３讨论非发酵革兰阴杆菌可引起全身多个部位感染,下呼吸道是其最高发部位[１－２].本组资料分离出的非发酵菌病原菌菌株中８１％来源于呼吸道标本,其原因考虑与慢性阻塞性肺病、支气管扩张等原发疾病的患者呼吸道结构破坏,以及脑血管意外、神经系统感染或脊髓损伤并高位截瘫患者的自主呼吸减弱甚至消失、排痰功能下降、气道分泌物自净能力降低有关.本组资料MDR感染组患者APACHEⅡ评分和ICU住院时间均显著高于非MDR感染组患者也进一步证实了此结论.

由于鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌极易定植、分布广泛,对紫外线和常用医学消毒剂有较强的化学抵抗力,易造成重症患者感染,ICU分离的非发酵革兰阴性杆菌中以此两种菌株为主[３－４].本研究中铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌所占非发酵革兰阴性杆菌比例为８０％,其中铜绿假单胞菌占４６．８％,鲍曼不动杆菌占３３．２％,均高于谢晓洪等[５]的研究,与张虎等[６]的研究相一致.已知的细菌耐药机制包括:产生灭活酶(比如β内酰胺酶和氨基糖苷类修饰酶)、药物作用靶位改变、外膜孔蛋白通透性下降、外排泵过度表达和生物被膜形成.而产生β内酰胺酶仍是非发酵革兰阴性杆菌主要的耐药机制,鲍曼不动杆菌主导的耐药机制是易通过质粒结合方式获得耐药性,常有多种耐药质粒共存,且该菌富含外排泵基因,外排泵高表达在其多重耐药中发挥重要作用.本研究发现,铜绿假单胞菌整体耐性率比不动杆菌属耐药率低,仅对环丙沙星、左旋氧氟沙星、甲氧苄啶－磺胺甲唑、四环素耐药率＞４０％,但值得注意的是,此菌对临床上常用的两种含酶抑制剂药物及碳青霉烯类的耐药率均高于２０１３年中国CHINET细菌耐药性监测结果.且此菌对碳青霉烯类耐药率已超过头孢菌素类,与２０１３年中国CHINET细菌耐药性监测结果相一致,考虑与ICU重症感染早期经验性广覆盖抗菌治疗、碳青霉烯类药物过多暴露有关,但其机制仍需进一步探讨,应引起临床的高度重视.ICU重症患者可能长期接受广谱抗菌药物和激素治疗,容易造成机体菌群失调,敏感菌被杀灭,耐药菌大量繁殖成优势菌,导致多药耐药菌感染率高.

本组资料中MDR感染组使用抗菌药物种类数与抗菌药物使用时间均明显大于非MDR感染组,差异有统计学意义,一方面提示多药耐药菌可能与诱导性耐药有关,提示临床应用亚胺培南、环丙沙星、四环素、庆大霉素等高诱导耐药的抗菌药物时,为减少诱导性耐药和药物附加损害,需避免此类药物单药疗程超过７天,建议与其它抗菌药物联合和轮替使用.另一方面,有荟萃分析结果显示,MDRPA感染联合用药组较单药治疗组的病死率低１０％~２０％,提示面对多药耐药非发酵革兰阴性杆菌感染时,应根据药敏结果选择正确的抗菌药物,结合PK/PD理论制定有效的结药方案,采用联合、足疗程抗菌治疗,推荐疗程为１０~１４天,特殊情况需适当延长,且治疗目标应是临床症状体征好转,

而不应以清除菌株作为停止抗菌治疗的指征.总之,多药耐药和泛耐药的非发酵革兰阴性杆菌株已对ICU的临床治疗构成严重威胁,给临床治疗用药带来极大的选择压力,且菌株的耐药性存在地域性差异,ICU临床医师应主动与感染控制科、微生物室进行信息化沟通,加强本地流行病学调查,充分了解ICU细菌耐药现状,更有效的指导ICU临床感染防控与治疗.

参考文献[１]沈萍,魏泽庆,陈云波,等．Mohnarin２０１１年度报告:ICU细菌耐药性监测．中华医院医感染学杂志,２０１２,２２(２４):５４７２－５４７６．[２]徐建国,梁国栋,邢来君．临床微生物学手册(上册)[M]．北京,科学出版社,２００５:７６７．[３]张长春,贾晓君,王萍,等．ICU呼吸机相关性肺炎病原菌构成及耐药性分析．中华医院医感染学杂志,２０１４,２４(１):４７－４９．[４]中华医学会重症医学分会．呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南(２０１３)．中华内科杂志,２０１３,５２(６):１－２０．[５]谢晓洪,盛鹰,高波,等．ICU非发酵菌的耐药分析与治疗对策．中华医院医感染学杂志,２０１２,,２２(２４):５６１５－５６１７．[６]张虎,王照峰,吴镝,等．重症监护病房患者感染的非发酵革兰阴性杆菌耐药趋势分析．国际检验医学杂志,２０１４;３５(３):３０４－３０６．