肿瘤脑转移的临床诊疗

肿瘤脑转移的临床诊疗

林春丽(河南省高丘市第一人民医院肿瘤内科476000

关键词：肿瘤脑转移诊断治疗

在所有的脑部肿瘤中，脑转移癌约占10％，是肿瘤常见的并发症。

1．临床特点

1)脑转移原发肿瘤来源：原发肿瘤以肺癌最为常见，其次为乳腺癌，黑色素瘤、消化道肿瘤、子宫体癌、甲状腺癌、膀胱癌、前列腺癌等也可发生；血液系统恶性肿瘤如白血病、恶性淋巴瘤主要侵犯脑膜。同一肿瘤中，不同组织类型脑转移发生率亦有差异。就肺癌而言，多数报告以未分化癌和腺癌的脑转移发生率最高而鳞癌较低。

2)脑转移特征：脑转移瘤男性略多于女性，中、老年好发。脑转移与原发肿瘤可相继出现，称伴同转移，占大多数。也可在原发癌肿已切除或经化疗、放疗后数月乃至数年后方出现脑转移，称晚发转移。少数病人则以脑转移为首发的临床表现。

从临床诊断出原发癌到出现脑转移的时间，肺癌一般为4个月，乳腺癌一般为3年，消化道癌1～5年。也有原发癌出现15年后才出现脑转移的报告。潜伏期的长短与原发癌的病期、病理类型、病人的一般状况、治疗及治疗效果等有关。有时可能先发现颅内转移灶再回过头寻找原发癌，此类情况多见于肺癌。

3)转移部位和数目：脑转移部位与脑的血循环特点密切相关，以幕上占绝大多数，尤其是额、颞、顶叶皮质及皮质下；两侧大脑半球转移率几乎相等；枕叶和天幕下转移发生较少；小脑占10％～15%；脑干仅占2％～3%。脑转移可以是孤立的单发灶，也可以是多发，以后者多见。

2．临床表现

1)头痛：是最常见和首先的症状。早期可仅有头昏或轻微头痛，持续时间不长，几分钟至数小时，有夜间或清晨加重现象，可自发缓解。在儿童可仅表现为精神差。随着病情进展，头痛渐趋明显，呈持续性。头痛的部位常与转移灶所在部位一致，局限性头痛有定位价值，但不可靠。肿瘤侵及硬脑膜时头痛向颅底放射，波及大脑镰时疼痛向前额放射，可有深部疼痛；小脑转移时向病灶侧卧睡可减轻疼痛，而四脑室内转移头前倾可缓解头痛。如果转移位置较深，头痛主要在额部及双侧颞部，有时可有牵拉痛，颈部僵直感，屈颈也可使头痛加重。当颅高压进一步发展，将出现注意力不集中，精神恍惚，嗜睡，定向力障碍，甚至发生去大脑强直发作。

2)呕吐：脑转移的初期通常没有呕吐，因此它不是诊断脑转移的必备症状。幕下转移瘤由于直接影响脑干呕吐中枢，比幕上大脑半球转移更易引起病人呕吐。

3)视神经乳头水肿：较头痛、呕吐出现更晚。视神经乳头水肿多为两侧同时发生，严重程度也基本一致。

4)精神和意识障碍：脑转移初期可能仅有头昏头晕，情感淡漠，记忆力减退，反应迟钝，情绪不稳，怕光，怕噪音吵闹，易激惹，警觉性减低。后期出现嗜睡、昏睡、昏迷等意识障碍。

5)其他：颅高压尚可表现为黑朦，晕厥，嗅觉减退，行走不稳，共济失调，癫痫发作，大小便失禁，脑性肺水肿，消化道出血等。

3．诊断

1)脑转移CT表现：脑转移灶在CT平扫时呈现低密度、等密度、高密度或混杂密度；注射造影剂增强扫描可使病灶更加清晰，绒癌、黑色素瘤、甲状腺癌以及肾上腺癌等颅内转移时强化特别明显。实质性肿瘤常呈均匀增强，有坏死囊变者，强化不均匀。脑转移癌的另一重要特征为病灶相对较小而周围水肿面积较大，此与原发性脑肿瘤明显不同。

2)鉴别诊断

(1)以神经系统症状为首发表现，影像学检查只发现单个占位病灶；需排除原发性脑肿瘤。由于单发性脑转移灶体积多较大，如位置较深，难与脑胶质瘤相鉴别，位置较浅贴近颅骨则需要与脑膜瘤鉴别。在这些情况下，经常需要手术后经病理检查才能作出诊断。

(2)以神经系统症状为首发表现，影像学检查发现多个占位病灶：需排除脑包囊虫病，脑结核瘤，流行病学资料及相应的微生物学、免疫学检查可能有助于鉴别诊断。如强烈怀疑颅内占位系转移癌，则需对全身详细检查以寻找原发灶。

(3)其他部位已明确有原发肿瘤，颅内有占位病灶，但病人情况不能全部用原发或转移癌解释，需除外中枢神经系统感染、脑脓肿、电解质紊乱、低血糖、癌性脑病等，以避免把可以治疗的其他并发症和伴发症视为脑转移晚期而过早放弃必要的努力。

(4)其他部位已明确有原发肿瘤，临床表现提示有脑转移，但CT未能证实，最好能用MRI对全颅进行检查，如仍为阴性结果，需要除外病人是否有严重的心理精神问题、肿瘤对神经系统的远隔效应以及代谢紊乱。

4．治疗

脑转移病人的预后很差，对其治疗均为姑息性的，目的是减轻症状，延长生存，方法为：

1)放疗：放疗为最常用的姑息手段，能使60％脑转移病人的神经症状得以缓解，放疗后患者生存期明显延长，平均在6个月以上，1年生存率12．3％，生存2年以上占4％～8%。通常放疗总剂量为20～30Gy，2周内完成。

2)化疗：单用化疗或与放疗联合，可改善病人症状。化疗可单药或联合用药，药物的选择除考虑易于通过血脑屏障外，还应对原发肿瘤敏感。

在使用化疗时，尚可通过应用以下药物改变血脑屏障，提高肿瘤组织内化疗药物浓度：①20％甘露醇500ml，化疗前1小时静脉滴注；②地塞米松3～5mg，静脉注射，每6小时1次，化疗前一天开始使用；③苯巴比妥0.2g，每天2次，肌肉注射，化疗前两天给药。

3)手术治疗：原则上转移灶的切除应在原发灶切除以后或者两者同时切除，少数病例转移灶严重威胁着病人的生命，可先切除关键性转移结节，暂时缓解症状，但由于肿瘤脑转移多属病情晚期，手术切除颅内转移灶的指征应严格掌握。一般认为，符合下列条件才能考虑手术：①全身情况较好，可耐受手术；②孤立性或相互靠近的多个病灶，位于手术能够达到的部位，术后不致引起严重的后遗症；③原发灶已消除，身体其他部位未发现转移灶，④原发肿瘤已治愈多年，颅内孤立性病灶难以排除再发癌，或颅内占位病灶诊断不明需行手术探查；⑤因肿瘤阻塞脑脊液通道产生脑积水需作分流术。对放疗或化疗均不敏感的肿瘤，手术指征可适当放宽。

4)对症处理

(1)糖皮质激素：可降低毛细血管通透性，减轻肿瘤周围的脑水肿，还可能有直接溶解瘤细胞的作用。糖皮质激素能使2／3颅内转移癌患者在24小时内有效地缓解神经系统症状。一般用地塞米松1次10mg，每天3～4次，常与甘露醇联合使用。待放疗或化疗开始1周后，每周递减50％，4周内完全停药。如单用皮质激素，疗效是暂时的，中位生存期为2个月。大剂量地塞米松的副作用并不很大，必要时可配合甲氰咪胍以防止消化性溃疡，有糖尿病者慎用。

(2)脱水利尿剂：常用的有甘露醇，1次1～1．5g／kg，静脉快滴，每6～8小时重复。使用后10分钟即可发生利尿作用，20～30分钟颅内压开始下降，2～3小时可下降至最低水平，作用维持4～6小时。也可用甘油口服，剂量1g／kg，每4～6小时1次。口服前应以等量生理盐水或果汁稀释，其降颅压作用虽不及甘露醇快速有力，但较少引起电解质平衡紊乱。其独特的优点是，用药后颅内压无“反跳现象”，能参与细胞膜的运输过程并提供热量，改善脑血流和脑组织代谢，能够口服，对院外患者及静脉注射困难者尤其适用。此外，各种利尿剂也可配合使用。