中期妊娠引产凶险型前置胎盘状态并胎盘植入2例诊治体会

中期妊娠引产凶险型前置胎盘状态并胎盘植入2例诊治体会

刘艺刘艳

刘艺刘艳

(贵阳市妇幼保健院贵州贵阳550004)

【关键词】剖宫产术妊娠中期引产凶险型前置胎盘胎盘植入

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）19-0007-01

近年来随着剖宫产率的上升，前置胎盘、胎盘植入发生率增高。凶险型前置胎盘的发生率也相应上升，其诊断及处理具有特殊性。凶险型前置胎盘常伴发胎盘植入。凶险型前置胎盘可导致严重产科出血、休克、弥散性血管内凝血（DIC）、围生期子宫切除率高，严重威胁孕产妇生命及生殖健康，处理不当甚至可导致孕产妇死亡。值得临床重视。

本文通过对2例凶险型前置胎盘的诊治进行分析，以提高对凶险型前置胎盘的重视及防治。

1临床资料

病例1,患者，女，24岁，G3P1，因剖宫产术后7+月，停经4+月，要求引产入院。2年前孕48天行人工流产1次，7+月前在贵阳某私人医院因“过期妊娠”行剖宫产1男婴(剖宫产手术方式不详，术后母儿情况好，术后50天月经复潮)，术后患者未避孕，停经4+月，患者自认为月经紊乱未检查。今因拟行上环术，查尿HCG（+），建议至我院引产。入院查体：P82次/min，BP100/70mmHg，面色红润，耻骨联合上可见横行陈旧性手术瘢痕，长约12cm，宫底脐下一横指，子宫下段无压痛，宫体软，未做阴道检查。入院后查血红蛋白正常，B超检查示胎盘前置状态、胎盘植入不能排除。行盆腔MRI示：1.前置胎盘（部分性）2.宫体前壁下部内方胎盘内条状T2W低信号，局部与子宫肌层分界不清，考虑胎盘粘连，请结合临床。初步诊断为(1)G3P1孕4+月妊娠；(2)部分型前置胎盘状态；(3)胎盘植入？(4)疤痕子宫。入院后经全科讨论，拟定治疗计划：行利凡诺羊膜腔内注射+口服米非司酮引产术。术后20小时出现不规律宫缩伴阴道大出血，急诊于连续性硬膜外麻醉下行剖宫取胎术，术中见腹膜与子宫下段原切口处粘连，分离粘连后见子宫下段前壁肌层表面血管密集迂曲、怒张，浆膜层完整。胎儿娩出后，见原子宫下段瘢痕处胎盘植入约3cm×3cm×2cm，宫腔内活动性出血，行Hayman氏子宫缝扎捆绑术止血，同时肌注欣母沛促进子宫收缩。术中失血约3000ml，经输入红细胞800ml，新鲜血浆400ml,术后患者恢复可，痊愈出院。

病例2,患者，女，29岁，G6P4，因停经19周，阴道排液伴流血2+天，加重两小时入院。10年前因胎位不正于长顺某医院行剖宫产术，娩一男活婴，产后40天男婴死亡（具体原因不详），曾于外院平产3次(具体情况不详)。入院后诊断：1.G6P4孕19周妊娠；2.难免流产；3.胎膜早破；因患者多次妊娠，分娩史，结合B超示：胎盘位于前壁，前置胎盘？胎盘植入可能，建议患者剖宫取胎，患者要求经阴道分娩，故予静滴小剂量缩宫素引产，引产过程中出现活动性阴道大出血，约500ml，测脉搏110次/min，血压85/58mmHg，精神差，面色苍白，四肢湿冷，宫底脐平，质地较硬，可扪及不规律宫缩。在输血条件下阴道检查示阴道及宫颈外口有大量凝血块堆积，宫口开2cm，穹窿四周均有肉垫感。抗休克治疗同时，在全麻下行剖宫取胎术，术中见子宫如4月大小，宫体表面光滑，子宫下段被膀胱腹膜反折粘连覆盖，下段子宫肌层见胎盘侵蚀，仅存菲薄浆膜，局部血管充盈，因病人血压进行性下降，术前阴道大量活动流血，立即于子宫下段切开穿过胎盘，徒手入宫腔取出胎儿，娩出胎盘，胎盘附着子宫前壁下段，因穿通植入子宫肌层达膀胱后壁，侵蚀膀胱后壁肌层，娩出胎盘后短时间内子宫出现大量流血，继续行子宫次全切除术+膀胱修补术+膀胱耻骨上造瘘术。术中出血达14000ml，补同型红细胞3600ml，同型血浆800ml，尿约2800ml，冷沉淀10u，术后转入产科ICU病房继续治疗。见病理回报符合胎盘植入。术后第20天拔出膀胱造瘘管，患者恢复可，能自主排尿，治愈出院。

2讨论

2.1剖宫产术后再次妊娠，警惕凶险型前置胎盘

凶险型前置胎盘(perniciousplacentaprevia)由Chatto-padhyay等[1]首先提出，其定义为:既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。随着剖宫产率的上升，剖宫产对妇女的不良影响亦随之显现。剖宫产后子宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，子宫内膜缺陷，绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘及胎盘植入。文献报道[2]，1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的5.3倍。2次以上剖宫产后再妊娠发生前置胎盘的几率为39%，胎盘植入病例中70.2%合并前置胎盘[3]。有剖宫产史的孕妇发生胎盘植入的几率是无剖宫产史的35倍[4]。随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘和胎盘置入的发生率相应增加。本文两例均为多次妊娠，且有剖宫产史，是发生前置胎盘，胎盘植入的高危人群。因此既往有剖宫产史，再次妊娠b超提示胎盘附着前壁，28周后应考虑凶险型前置胎盘，妊娠中期应考虑凶险型前置胎盘状态，并做严密监测。

2.2凶险型前置胎盘的临床特点

（1）凶险型前置胎盘的临床特点当既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式等，应该警惕前置胎盘的发生，其确诊需要影像学资料。当影像学证据表明患者的胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时即可明确诊断为凶险型前置胎盘。[5]（2）首次发生阴道流血时间及流血量与普通型前置胎盘差异无显著性；（3）凶险型前置胎盘产后子宫收缩乏力，尤其子宫下段收缩极差，同时合并胎盘植入的发生几率较普通型前置胎盘明显增加，可达到40%～50%，所以导致产后出血的发生几率增加，且出血凶猛，数分钟内即可致出血1000ml以上。

2.3凶险型前置胎盘引产的注意事项

（1）中期妊娠时凶险型前置胎盘状态的孕妇不能用常规方法引产，因常规方法先引起宫缩，再排出胚胎和胎盘，此类患者在发动宫缩后可能子宫破裂和发生难以控制的大出血。对凶险型前置胎盘患者仔细交代其引产的风险，减少和预防并发症的发生。对早期出血的患者，在出血可控制的情况下应不急于引产，先改善其一般情况，必要时少量多次输血，纠正其贫血症状。可用选用甲氨蝶呤及米非司酮等药物化疗、动脉栓塞、剖宫取胎加子宫切除等方法。（2）要求阴道分娩者，阴道可静滴小剂量缩宫素引产，但应严密监测阴道流血情况，出血大于300ml，出血总量大于500ml，估计短时间不能经阴道分娩者，应及时更改分娩方式，不要等到一次不可逆性大出血时才手术。（3）终止妊娠时，组织安排好有经验的产科和麻醉医生在场。（4）要有良好的医疗监护设备，建立畅通的静脉通道并准备大量血源。（5）此类孕妇引产过程中可能需行全子宫切除术，术前应向孕妇及家属交代手术风险，说明同时有切除子宫的可能性，避免手术中忙乱。本组2例均在中期妊娠时发现凶险型前置胎盘状态合并植入，病例1病例2均为引产过程中失血，病情凶险，出血凶猛，但皆有共同特征，即多次妊娠，有剖宫产史，术前通过B超或磁共振明确诊断为剖宫产瘢痕切口处胎盘前置或胎盘植入，通过及时处理，病例1行子宫捆绑术，病例2切除子宫，均使患者转危为安。

2.4凶险型前置胎盘的预防

（1）切实做好预防保健工作，抓好产科医疗质量，严格掌握好剖宫产的指征，降低剖宫产率，从而减少凶险型前置胎盘的发生；（2）积极做好妇女保健的宣传教育工作，让其了解凶险型前置胎盘的危害性，增强第一胎阴道分娩的信心；（3）对不想继续妊娠的瘢痕子宫，应该及早行人工或药物流产，以免除凶险型前置胎盘的危害。（4）减少凶险型前置胎盘发生的关键，还是在于严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，重视产后避孕指导。如病例1剖宫产术后未能有效的避孕两年，子宫疤痕处组织尚未愈合，再次妊娠发生凶险型前置胎盘的几率大大上升。因此，做好剖宫产术后的避孕宣传也是很好预防凶险型前置胎盘发生的方法，值得重视。

参考文献

[1]ChattopadhyaySK，KhariffH，SherbeeniMM.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection[J].EurJObstetGynecolReprodBiol，1993，52:151-156.

[2]郑美云.剖宫产次数与前置胎盘和胎盘植入相关因素分析[J].中国临床医学，2003,10：299-230.

[3]MillerDA，CholletJA，GooduinTM.Clinicalriskfactorsforplacentaprevia¬placentaaccreta[J].AmJObstetGynecol,1997,177：210-214.

[4]RashbaumWK，GatesEJ，JonesJ，etal.Placentaaccretaencounteredduringandevacuationinthesecondtrimester[J].ObstetGynecol,1995,85：701-703.

[5]刘兴会,凶险型前置胎盘的诊断及处理[J]中国实用妇科与产科杂志2011:1005－2216(2011)02－0085－05.