超选择性肾动脉分支栓塞治疗损伤性肾出血

超选择性肾动脉分支栓塞治疗损伤性肾出血

唐灿钟醒怀韦彩群李娜

唐灿钟醒怀韦彩群李娜（广西河池市人民医院介入室广西河池547000）

【摘要】目的探讨经导管超选择性肾动脉分支栓塞治疗损伤性肾出血的临床应用价值。方法对14例肾外伤或经肾镜取石术后导致损伤性肾出血患者，采用Seldinger技术穿刺插管行肾动脉DSA造影，明确肾血管出血部位、损伤程度和血管形态，再将导管超选择至肾动脉出血分支内，注入明胶海绵颗粒或聚乙烯醇（PVA）微颗粒栓塞，大部分病例出血动脉主干加用金属弹簧圈或微弹簧圈栓塞治疗。结果14例患者经超选择性肾动脉分支栓塞治疗均一次栓塞成功，术后2～3天肉眼血尿变淡，一周后尿液澄清，复查尿常规、肾功能正常，远期追踪所有患者未出现再出血和严重并发症发生。结论掌握好适应症，采用超选择性肾动脉栓塞术治疗损伤性肾出血是一种安全、有效的治疗方法，并发症少，并能保全肾功能或最大限度保存肾功能，尤其在治疗急症损伤性肾出血止血方面更具有优势。

【关键词】损伤性肾出血超选择肾血管DSA造影栓塞术

【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）15-0034-02

近年来，外伤性和医源性肾损伤导致肾出血病例较多，损伤性肾出血传统保守治疗止血效果不明确，不彻底，费用高。外科手术探查具有风险大、创伤大、并发症多等缺点，病人难以接受，而采用肾动脉栓塞术将出血血管栓塞止血已有较多报道，止血效果立竿见影，具有微创、安全、见效快、并发症少、恢复快等优点，为临床医患所接受。我们搜集我院采用超选择性肾动脉分支栓塞治疗损伤性肾出血患者14例，现报道如下。

1材料与方法

1.1临床资料

2008年9月～2012年2月我院共收治损伤性肾出血14例患者，其中男12例，女2例，年龄14～68岁，平均42岁。11例患者为医源性（肾镜取石术后）肾出血，2例患者为高处摔伤、1例患者为刀刺伤。肾出血临床表现为不同程度持续血尿，腰腹部疼痛，血细胞比容和血红蛋白下降，严重时出现休克。3例外伤患者经B超或CT检查肾外形基本完整，无肾蒂和肾盂输尿管断裂，肾周有血肿。刀刺伤患者合并有腹腔脏器联合伤和脊髓损伤，经外科治疗后，病情稳定。5例病例对侧肾脏有不同程度肾积水，并伴有尿路结石，其中1例对侧肾萎缩。损伤程度按Sargent法诊断标准分类，Ⅰ类肾损伤11例，Ⅱ类肾损伤1例，Ⅲ类损伤2例。14例患者经保守治疗，仍有持续性肉眼血尿，转而行超选择性肾动脉分支栓塞治疗。

1.2栓塞治疗方法

采用Seldinger技术经一侧股动脉穿刺插管，置入5F动脉导管鞘，先用猪尾导管置于L12水平，连接高压注射器，作腹腔动脉造影，显示双侧肾动脉开口位置、数目及形态，交换5FCobra造影导管行诊断性肾动脉造影，明确肾动脉出血部位、程度和性质，确定栓塞血管的途径，将导管超选择插管，导管头置于损伤血管分支内，若血管细小、弯曲，可采用同轴技术插入微导管，在透视监控下缓慢、少量、分次注入合适大小明胶海绵颗粒（或条）或聚乙烯醇（PVA）微颗粒进行栓塞，注射至靶血管血流明显缓慢或铸形即可停止栓塞，复查以低流量对比剂冒烟证实出血动脉已基本闭塞，若栓塞效果不满意，则将导管头退至靶血管主干尽量避开良好血管分支，冒烟确定后，再选择合适的金属弹簧圈或微弹簧圈进行加固栓塞，栓塞后10分钟复查造影，证实出血动脉完全闭塞后，即拔出导管和导管鞘，穿刺点加压包扎。

术后常规给予抗感染、止血、输液、对症等治疗，常规留置尿管3天，观察记录尿量及颜色变化，保持尿管通畅，检查尿、血常规和肾功能。随访至少6个月，定期复查肾脏B超或CT检查和相关肾功能检查。

2结果

2.1肾动脉DSA造影表现

选择性肾动脉造影均明确病变血管部位、损伤程度和血管形态，本组14例肾动脉出血的部位均为肾段和段以下的动脉分支，其中单肾段动脉2例，单肾段以下分支动脉11例，双侧肾段以下分支动脉1例。

肾动脉DSA造影：明显出血直接表现为对比剂外溢11例，造影显示对比剂呈团状、斑片状溢出，肾实质染色，消失缓慢，其中4例假性动脉瘤形成，造影表现为突出于动脉血管腔外的囊状阴影，对比剂喷入瘤腔内并延迟排空；2例伴有动-静脉瘘形成，造影显示供血动脉增粗，成团的迂曲血管，肾静脉早显。3例仅显示血管分支走向异常，移位、中断。3例有肾包膜下血肿，可见与之相对应的肾实质呈无血管区。2例肾内血肿则显示为充盈缺损，实质期肾脏显影不均匀。图例。

图一图二图三

病例1：周某某，男，14岁，因多处刀刺伤腹腔多脏器损伤并血尿一月余。造影显示右肾动脉主干及分支未见异常（图1），同侧肾下极副肾动脉分支造影剂外溢，形成假性动脉瘤（图2），明胶海绵颗粒+金属弹簧圈栓塞动脉主干，出血动脉基本闭塞（图3）。

图a图b

病例2：韦某某，男，51岁，因肾镜取石术后反复血尿二周，经保守治疗无效果。DSA造影显示右肾下极段以下动脉分支出血，合并动脉瘤（↑）和动静脉瘘（→）（图a），用聚乙烯醇（PVA）微颗粒+明胶海绵颗粒（0.5～0.5mm）+金属弹簧钢圈组合栓塞，动脉瘤和动静脉瘘消失，主干基本闭塞，复查造影肾功能良好（图b）。

2.2栓塞治疗效果

本组14例患者中，8例患者采用5FCobra导管直接超选至靶动脉，用明胶海绵颗粒（0.5～2.0mm）或明胶海绵条（0.5～8.0mm）+普通弹簧钢圈组合栓塞，6例患者利用同轴技术，采用微导管超选到靶血管，分别注入聚乙烯醇（PVA）微颗粒+明胶海绵颗粒（0.5～0.5mm）+微弹簧钢圈组合栓塞，1例用聚乙烯醇（PVA）微颗粒+明胶海绵颗粒（0.5～1.0mm）组合栓塞，结果14例患者均一次栓塞成功，术后1～3天肉眼血尿变淡，血红蛋白和血压逐渐恢复正常。术后9例患者出现“栓塞综合征”，主要是腰部胀痛，经对症处理2～3天症状消失。所有患者未出现再出血和肾性高血压等远期并发症，12例患者追踪3-36个月复查尿常规、肾功能正常。3例患者B超检查显示治疗肾脏外形略有改变，轻微缩小。

3讨论

损伤性肾出血是泌尿系统常见的急症。肾损伤程度除累及肾蒂血管损伤外，血尿是肾损伤明显症状，控制血尿传统的治疗方法是保守和外科手术治疗，轻微的肾挫伤出血部分患者可自愈或经止血药治疗自愈，但部分患者可发展为顽固性血尿，而对于严重肾外伤出血量较大者大多则采用手术探查，行肾修补术和肾切除。近年来，随着介入放射学技术的发展，微创治疗肾出血病例报道很多，王碧金等认为肾动脉栓塞术治疗肾出血是目前最安全而有效方法，尤其是在治疗肾出血并能最大程度的保全肾功能应用方面显示其优势。超选择性肾动脉造影检查可对出血部位、范围、血管解剖、形态作出准确判断，其定性、定位准确率明显优于其他检查。因本技术可直接诊断和精确定位，能最大限度保留肾组织的前提下快速有效地止血，使病情得到有效控制。本组所有病例均给予止血药止血，血尿仍无法控制，适合行肾动脉分支栓塞术治疗。

影像学检查对肾损伤程度分类和选择治疗方案提供可靠依据。B超可初步了解肾损伤分类以及了解腹膜后情况，但不能判断肾裂伤的程度和肾功能。CT能准确地对肾损伤程度、部位进行判断，同时能了解有无腹部其他脏器和周围血管损伤，有无尿外渗或腹膜后血肿范围大小，增强扫描能了解伤肾和健肾功能情况，准确地指导治疗选择。肾动脉DSA造影价值较高，直观显示肾损伤程度，范围以及破裂血管出血征象，指明栓塞治疗的路径。肾出血行肾动脉造影最直接征象是造影剂外溢，造影剂停留形成假性动脉瘤，本组11例。但并非所用的病例均可见此征象，若受损伤血管暂时痉挛或血栓形成也会造成无造影剂外溢，仅见细小血管走向异常，或见损伤动脉移位、残断等征象，应仔细分析，作必要的栓塞，本组3例。理论上应作双侧肾动脉造影为抢救快速应对单侧损伤肾脏造影，快速明确具体出血动脉部位，本组13例患者术前均有明确的单侧肾损伤。

目前用于栓塞肾动脉的栓塞材料主要有明胶海绵、PVA颗粒、弹簧钢圈和微弹簧圈。临床上用最多的是明胶海绵和金属弹簧圈或微弹簧圈组合。明胶海绵作为中期栓塞剂，取材及应用方便，价格便宜，组织相容性好，两周后可降解吸收，有利于血管再通而保护肾组织，适用于肾段以下细小肾动脉损伤出血栓塞，但难以彻底阻塞较大的动脉分支，对动静脉瘘栓塞可能引起肺栓塞。PVA颗粒是长效栓塞剂，组织相容性好，无毒性，可永久栓塞末梢血管和小动静脉瘘，但使用时应注意控制压力和流速，注射流速减慢即停止栓塞。金属弹簧圈是不可吸收永久性栓塞剂，在对较大动脉分支受损进行栓塞时更方便可靠，其可避免小颗粒栓塞剂通过较大血管或动静脉瘘口回流造成移位栓塞，起到加固栓塞作用，止血效果更彻底。

选择性肾动脉栓塞术后多数病例早期可出现“栓塞综合征”，即发热、恶心、呕吐、肾区胀痛，多为一过性反应，在严密观察下排除移位栓塞、感染等并发症，经镇痛，消炎，利尿等对症处理症状可自行消失。值得注意的是：（1）超选插管时，应减少导丝和导管在血管腔内反复操作，避免肾血管损伤；（2）注射任何一种栓塞剂前应把导管超选到出血血管内，栓塞剂少量分次注射，流速减慢即停止栓塞，避免误栓和过度栓塞；（3）掌握好选择适合大小的金属弹簧圈，释放金属弹簧圈时应把导管头与血管干同轴，尽可能避开良好血管。总之，掌握好栓塞治疗的技巧，是可以减少肾性高血压，肾萎缩等远期严重并发症的发生。

选择性肾动脉栓塞术治疗损伤性肾出血，创伤小，止血迅速安全，技术成功率高，并发症少，能最大限度的保护肾功能，是肾损伤所致肾出血的一种高效、安全的治疗方法。

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