人工标记导航后腹腔镜下肾上腺切除术的疗效分析

人工标记导航后腹腔镜下肾上腺切除术的疗效分析

张鹏程吉振帅谢程蔡成宽支运来薛鹏张志

（徐州医科大学附属连云港市第一人民医院泌尿外科江苏连云港222002）

【摘要】目的：探讨人工标记导航后腹腔镜下肾上腺切除术的临床效果。方法：2017年2月—2018年6月，行人工标记导航后腹腔镜下肾上腺切除术24例。男13例，女11例。年龄28～71岁，平均46岁。左侧14例，右侧10例。肾上腺皮质腺瘤19例，嗜铬细胞瘤2例，囊肿2例，髓质脂肪瘤1例。肿瘤直径1.2～5.8cm，平均3.1cm。结果：24例手术均成功完成。手术时间平均43（24～62）min，术中出血量平均31（5～120）ml。无术中并发症。术后第1d均下床活动。术后1～4d拔除引流管，术后住院时间平均2～6天，平均4天。术后24例获随访3～13个月，经B超、CT等复查，无复发及其它并发症。结论：人工标记导航后腹腔镜下肾上腺切除术，相对于常规后腹腔镜手术，可更直接到达目标器官，个性化设计后腹腔操作术野，减少到达目标器官过程中对后腹腔内组织的分离操作，可以减少对其损伤及并发症。

【关键词】肾上腺；腹膜后腔；腹腔镜手术；导航

【中图分类号】R699.3【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2019）01-0016-02

腹腔镜下肾上腺切除术已广泛应用，经后腹途径因对腹腔干扰较少，在泌尿外科成为首选方式。其手术过程中需根据后腹腔内的固有标记，层层分离至肾上腺[1,2]。这一过程中，因需要分离正常组织找到固有标记，形成的操作空间较大，虽然方便操作，也会增加对正常组织的损伤。为了减少显露肾上腺过程中的分离损伤，2017年2月—2018年6月，我们根据后腹腔的特点，行人工标记导航后腹腔镜的方法，完成后腹腔镜肾上腺手术24例，效果满意，报道如下。

1.对象与方法

1.1临床资料

本组24例。男13例，女11例。年龄28～71岁，平均46岁。左侧14例，右侧10例。肾上腺皮质腺瘤19例（原发性醛固酮症15例，皮质醇症2例，无功能腺瘤2例），嗜铬细胞瘤2例，囊肿2例，髓质脂肪瘤1例。肿瘤直径1.2～5.8cm，平均3.1cm。术前血压及心率异常者常规准备至平稳后再安排手术。

1.2手术方法

采用气管插管全麻。健侧卧位，略抬高腰桥。消毒铺手术单后，在十二肋下腋后线处横行切开皮肤1.2cm（A点），用超声扫描肾上腺肿瘤与肾上极的情况，发现肾上腺肿瘤后，用18G穿刺针向肾上腺肿瘤方向进针，至肾上腺肿瘤包膜处。如果探查肾上腺肿瘤困难，可在超声引导下穿刺至肾上极后方的软组织间隙。沿穿刺针拔出针蕊，边退针边注射美蓝溶液（浓度稀释至0.1mg/ml，每退出1cm，注入美蓝溶液0.5ml），退至腹壁后停止注射，退出穿刺针。采用直接穿刺法[3]建立腹膜后腔。参考侧入路后腹腔镜肾上腺切除术的方法[3]直视下于腋中线处肋缘下置入11mmTrocar，将腹腔镜换至腋中线套管，用镜体向前分离半于腋前线肋缘下置入一个5套管，完成腹膜后腔的建立。

置入操作器械，看到美蓝标记后，配合超声刀，沿之将脂肪组织向两边分离，尽量少分离后腹腔内脂肪组织，分开的程度不影响腹腔镜观察即可，这样便形成一“通道”，快速到达肾上腺处；或至肾上极后方，继续在其上方脂肪组织中分离找到肾上腺。沿肾上腺（或肿瘤）表面分离，切除肿瘤；或者分离肾上腺的内下方，找到肾上腺中央静脉，上三重夹后切断之，继续沿肾上腺包膜分离至完全游离肾上腺。如术中发现“通道”较狭窄，影响操作，可根据操作需要，适当扩大“通道”。将标本放入自制标本袋内取出。放置1根切口引流管后退出各套管。缝合切口。

2.结果

24例手术均顺利完成。手术时间平均手术时间平均43（24～62）min，术中出血量平均31（5～120）ml。未见术中并发症。术后第1d均下床活动。术后1～4d拔除引流管，术后住院时间平均2～6天，平均4.0天。24例术后获随访3～13个月，平均6.2月，高血压及电解质异常等症状均缓解。经B超、CT等复查，无复发及其它并发症。

3.讨论

随着对后腹腔解剖的理解，手术经验的积累，后腹腔镜肾上腺手术的步骤也已基本程序化[4,5,6]。首先是建立一个足够的人工后腹腔间隙，再根据后腹腔内固有的标志，层层分离，甚至需要清理部分后腹腔内脂肪组织，形成足够的术野，才能完成手术。由于肾上腺位置较深，腹腔镜下后腹腔内寻找肾上腺的路径较长。这种由后腹壁至肾上腺的分离过程，必然造成对后腹腔内正常组织的损伤，分离的越多，空间制作得越大，造成的损伤也就会越大，甚至出现并发症，并且需要较多的时间及精力。

为了更直接地到达肾上腺，减少术中组织的分离损伤，我们利用人工标记导航，先快速分离出一个“通道”到达肾上腺，再根据分离切除肾上腺的需要扩大空间，这样可更准确地到达肾上腺，并可个性化地分离形成术野，有效减少分离的损伤及并发症发生，并可节省手术时间。经过初步的应用，我们总结经验，如下：（1）超声引导下穿刺针到肾上腺这一步骤中，如果难以找到肾上腺及肿瘤，则可穿刺至肾上极的后方，再向上略作分离便可找到目标。（2）穿刺注入的美蓝溶液时，并尽量少地应用，以减少颜色对手术野干扰，我们将其稀释10倍（浓度稀释至0.1mg/ml），每退出1cm，只注入美蓝溶液0.5ml，就能较好地完成标记。（3）跟随人工标记向深部推进时，不需要层层充分打开，分离开的空间能向前进镜即可。快速分离到达肾上腺后，再根据分离切除肾上腺的个性化需要适当扩大空间，可明显减少后腹腔内组织分离损伤。

我们根据人工腹膜后间隙的特点，设计人工标记导引法后腹腔镜下肾上腺切除术，相对于常规后腹腔镜手术，可更直接到达目标器官，根据分离切除肾上腺的需要分离形成个性化后腹腔间隙，这样可减少分离损伤及并发症。我们应用该术式时间较短，病例较少，有待进一步临床实践的综合评估。

【参考文献】

[1]ZhangX,FuB,LangB,etal.Techniqueofanatomicalretroperitoneoscopicadrenalectomywithreportof800cases.JUrol,2007,177(4):1254-1257.

[2]ChaiYJ,WooJW,KwonH,etal.Comparativeoutcomesoflateraltransperitonealadrenalectomyversusposteriorretroperitoneoscopicadrenalectomyinconsecutivepatients:asinglesurgeon’sexperience.AsianJSurg.201639:74-80.

[3]孙方浒,张文刚,朱汝健,等.直接穿刺法建立腹膜后腔的技术改进及临床应用.中国微创外科杂志,2008,8(10):901-902.

[4]孙方浒,傅斌,柯莽,等.半侧卧位后腹腔镜下肾上腺手术体会[J].中华泌尿外科杂志,2011,32(8):409-511.

[5]BhatHS,TiyadathBN.ManagementofAdrenalMasses.Indian,JSurgOncol2017,8(1):67-73.

[6]BakkarS,MaterazziG,FregoliL,etal.Posteriorretroperitonoscopicadrenalectomy;abackdooraccesswithanunusuallyrapidlearningcurve.UpdatesinSurgery,2017,69(2):235-239.