黑斑息肉综合征的临床诊疗

黑斑息肉综合征的临床诊疗

章君兰

（中国人民解放军第二军医大学上海200433）

【中图分类号】R394【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）03-0112-02

前言

黑斑息肉综合征（peutz-jegherssyndrome，PJS）是一种罕见的遗传性疾病，呈常染色体显性遗传。位于19号染色体的短臂13.3区上的丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶11（STK11）基因的突变被认为是本病的发病原因。[1]PJS的特征性的临床表现为粘膜及皮肤的多发性黑色素沉着的黑斑以及消化道多发性息肉。有一项研究表明，490名PJS患者中在20、30、40、50、60和70岁时第一次出现癌症的概率分别为2%，5%，17%，31%，60%和85%。[2]这个研究表明，PJS患者的常见癌症来源于胃肠道，胃、食管、小肠、结直肠和胰腺，在女性患者中最常见的非胃肠道恶性肿瘤是乳腺癌。所以，及时发现并且治疗PJS，对于延长PJS患者的生命有很大的意义。

1.临床诊断

2003年全国遗传性大肠癌协作组制定了中国人遗传性大肠癌筛检标准的实施方案，其中PJS的诊断标准为[3]：消化道多发错构瘤性息肉伴皮肤、粘膜色素沉着，可有或无家族史。被诊断为PJS的患者应进行相关基因的突变检测。

1.1胃肠道息肉

患有胃肠道息肉的患者常因息肉引起的肠梗阻、腹痛和便血到医院就诊。息肉可以发生在胃肠道的任何部位，以小肠（64%）为主，其余依次为结肠（53%）、胃（49%）和直肠（32%）[4]。有少数息肉也会发生在胃肠道以外的组织中，例如肾盂、膀胱、肺、鼻腔等。[5]息肉组织病理学表现多为错构瘤。

1.2黑斑

90%的PJS患者在患病早期出现特征性的色素沉着，在婴儿期或儿童早期，口周及鼻、唇和口腔粘膜会出现呈深褐色、黑色或蓝色的斑点，也有可能出现在手指、脚趾及会阴部的皮肤粘膜上。青春期后皮肤黑斑开始消退。有很少一部分患者仅有胃肠道息肉，而没有黑斑的表现。也有其他疾病会出现类似黑斑，如恶性黑色素瘤等，在诊断上要加以鉴别。

1.3家族史

大约有60%的PJS患者有明确的或可疑的患有PJS的家族史[6]，有一部分患者可出现隔代遗传，真正无家族史的散发性PJS患者非常少见[7]。

1.4辅助检查

1.4.1电子胃肠镜电子胃肠镜对于生长在胃、十二指肠、结肠和直肠上的息肉可以有很直观的判断，并且处理这些息肉也比较方便。但息肉主要的好发部位位于小肠，无论是胃镜还是肠镜都无法到达此部位。

1.4.2胶囊内镜胶囊内镜是现如今检查小肠病变较常用的一种方法，其安全性及耐受性都较高，能检测出小于5mm的息肉。但胶囊内镜的分辨率不高，无法取活检并且假阴性率较高等原因，使其在诊断PJS方面仍具有一定的局限性。

1.4.3双气囊小肠镜双气囊电子内镜现已成为诊断与治疗小肠疾病的金标准。在通常情况下双气囊电子内镜可查看到回肠中下段，部分可达回肠末端，如果经口或经肛侧分别进镜，就能完整的检查整个小肠，并且可以替代以往手术结合内镜的治疗。[8]但对于肠梗阻和肠套叠患者，小肠镜具有一定的局限性。

1.4.4CT近年来，CT检查越来越多的应用于胃肠道检查。相对内镜检查，CT多种扫描技术结合图像后处理不仅能够明确息肉的大小、形态、位置、数目等特点，还能了解肠腔内外、周围腹膜以及邻近器官的情况，进而能对肠血管的血供、肠梗阻、肠套叠以及有无癌变等及时做出评判。[9-10]

1.4.5其他①超声造影RaduBadea等曾报道过一例通过超声造影明确患者息肉的血流分布情况，并评估患者息肉的良恶性程度。临床上关于此方法的相关报道较少，其是否适用于临床上对PJS患者息肉的良恶性判断有待进一步考证。但其为无创性鉴别息肉的良恶性提供了新的方向。②螺旋式小肠镜螺旋式小肠镜是最近才引进的一项新的技术。目前关于PJS患者使用螺旋式小肠镜的经验相对较少，故其在PJS诊疗中的作用还有待评估。

2.治疗

本病目前尚无完全治愈办法，临床上以对症支持治疗为主。其中对于胃肠道息肉的治疗是关键，对于较小的息肉可行内镜下息肉切除术。目前双气囊小肠镜已经成为诊断和治疗此病的金标准了[8]。另外，双气囊小肠内镜还可用于治疗小肠套叠。如果患者出现肠梗阻、肠坏死等内镜下无法处理的症状，应及时进行手术治疗。近年来，对于PJS的药物治疗的研究越来越多。其中包括环氧合酶-2（COX-2）和哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂。而以“济生乌梅丸”为代表的中药也为PJS息肉的预防性治疗提供了另一个选择。[11]

PJS易发胃肠道息肉以及与其相关的并发症（肠套叠、肠梗阻等），且息肉有恶变及复发倾向，故PJS患者不仅要定期随访胃肠镜检查，必要时还要监测全身肿瘤的发生情况。

【参考文献】

[1]BeggsAD,LatchfordAR,VasenHF,etal.Peutz–Jegherssyndrome:asystematicreviewandrecommendationsformanagement.Gut.2010;59:975–986.

[2]HearleN,SchumacherV,MenkoFH,etal.FrequencyandspectrumofcancersinthePeutz-Jegherssyndrome.ClinCancerRes.2006;12:3209–3215.

[3]全国遗传性大肠癌协作组.中国人遗传性大肠癌筛检标准的实施方案[J].中华肿瘤杂志，2004;26:191-192.

[4]BourkeB,BroderickA,BohaneT.Peutz-Jegherssyndromeandmanagementrecommendations.ClinGastroenterolHepatol,2006,4(12):1550.

[5]BoardmanLA.Heritablecolorectalcancersyndromes:rec-ognitionandpreventivemanagement[J].GastroenterolClinNorthAm,2002,31(4):1107-1131.

[6]杨斌,赵博,王振军.黑斑息肉病的临床特点和治疗策略[J].大肠肛门病外科杂志，2004;10:271-273.

[7]BurkartAL,SheridanT,LewinM,FentonH,AliNJ,MontgomeryE.DosporadicPeutz-Jegherspolypsexist?Experienceofalargeteachinghospital.AmJSurgPathol2007;31:1209-1214.

[8]KopacovaM,BuresJ,FerkoA,etal.Comparisonofintraoperativeenteroscopyanddouble-balloonenteroscopyforthediagnosisandtreatmentofPeutz-Jegherssyndrome[J].SurgEndosc,2010,1(28):1-7.

[9]葛亮,刘洋,高剑波等.CT在黑斑息肉综合征中的应用价值(附5例报告)[J].放射学实践，2016,31(1):68-71.

[10]冯瑞,宋云龙,王萍等.多层螺旋CT在黑斑息肉综合征诊断中的应用价值[J].中国医学装备，2016,13(4):67-70.

[11]顾国利,魏学明,徐丽梅等.Peutz-Jeghers综合征预防性治疗的研究[J].胃肠病学和肝病学杂志，2012,21(4):380-383.