小骨窗联合侧裂-岛叶入路治疗基底节区高血压脑出血42例分析

小骨窗联合侧裂-岛叶入路治疗基底节区高血压脑出血42例分析

张扬1钟梅昌2陈韶平

张扬1钟梅昌2陈韶平1

（1龙岩人民医院神经外科福建龙岩364000）

（2福建省汀州医院神经外科福建长汀366300）

【摘要】目的探讨小骨窗经侧裂-岛叶入路开颅治疗基底节区高血压脑出血（HBCH）的疗效。方法42例高血压脑出血患者根据颅脑CT定位，按外侧裂体表标志设计切口，解剖外侧裂后经岛叶进入血肿腔清除血肿。结果42例基底节区脑出血患者中死亡2例，术中改颞中回入路2例，术中改大骨瓣开颅1例，其中36例（85.71%）血肿清除满意。结论小骨窗联合侧裂-岛叶入路治疗HBCH效果好，但应把握好手术适应征。

【关键词】小骨窗开颅外侧裂高血压脑出血

【中图分类号】R651【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）33-0058-02

高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患，我国脑出血占全部脑卒中21%～48%[1]，高血压脑出血到底采取哪一种治疗方法存在争议，争议主要集中在疗效的对比、病死率是否降低、神经功能恢复的可能性等。我院2012年6月至2013年10月应用小骨窗联合侧裂-岛叶入路手术治疗高血压脑出血42例，取得较满意的术后疗效。

1资料与方法

1.1一般资料本组42例病人，男性28例，女性14例，年龄42～78岁，平均54岁，发病时间2小时～36小时，平均5.5小时。

1.2术前情况神志清楚5例，神志模糊13例，浅昏迷10例，昏迷14例。术前GCS（格拉斯哥）评分：》13分7例，9～12分28例，6～8分7例。出血量按多田公式计算，为35-60ml，平均48ml。

1.3影像学资料基底节区血肿位于尾状核11例，壳核25例，丘脑6例。

1.4手术方法全部采用插管全麻，对血肿破入脑室者术中先行侧脑室穿刺外引流术。头皮切口相当于外侧裂颅骨投影线，结合颅脑CT确定血肿位置及离侧裂皮质最近的层面，以此为中心由前下向后上作一长约6cm斜切口，切开头皮后铣刀铣开或颅骨钻一孔后咬开一范围约3cm骨窗，骨蜡止血，电凝硬脑膜血管，悬吊硬脑膜，并沿侧裂弧形剪开硬脑膜。快速滴入250ml甘露醇，脑压下降后，根据侧侧裂血管分布走行，从侧裂静脉额侧进行解剖，以减少侧裂血管损伤，同时用脑压板牵拉额侧，并注意保护好侧裂血管。解开侧裂池后可见大脑中动脉分支，向后内侧解剖出岛叶被盖，在岛叶表面大脑中动脉分支间无血管区将岛叶切开约1～1.5cm，即可达到血肿腔，使用微型吸引头，低负压，吸除血凝块，并尽量避免过度清除腔壁血肿，以造成新的出血，发现活动性出血，采用小电流双极电凝彻底止血。血肿腔用止血纱或明胶海棉覆盖。观察无出血后0.9%生理盐水缓慢冲洗干净，若已破入脑室的出血，血肿腔留置引流管，减张缝合硬脑膜。逐层缝合颞肌及头皮。

1.5术后治疗（1）脱水降颅压，并监测生化指标，注意及时纠正水、电解质紊乱。（2）控制血压，术后血压控制尤为关键，一般将收缩压控制在术前基础血压的2/3较为理想[2]，血压控制在17.3～20.0/12.0～12.7kPa，药物方面首选钙拮抗剂，如血压控制不稳定，可加用ACEI或ARB类药物。（3）并发症预防，抗生素及抑酸物使用，预防肺部感染及消化道出血，预防性使用抗癫痫药物，以减少因术后癫痫发作引起的脑水肿。（4）预防脑血管痉挛、清除自由基药物的使用。（5）气管切开适应证，若患者短时间内难以苏醒，术前有误吸吸，自主呼吸功能保护欠佳等，应及早行气管切开。（6）术后尽早进行康复锻炼，及时行康复、针灸、高压氧等治疗，对患者生活自理能力恢复有积极意义[3]。

2结果

其中1例因年龄大，基础病，并发肺部感染死亡。1例因病情进展快，更改大骨瓣开颅，术后并发多脏器功能衰竭自动出院。2例因解剖外侧裂困难，更改为颞中回入路。其余37例，术后次日或3日复查头颅CT，血肿清除》80%者24例，余下15例血肿残余均不超过10ml。37例行小骨窗联合侧裂-岛叶入路者，ADL评分，I级9例，II级25例，III级3例，无植物生存状态及死亡病例。

3讨论

治疗HBCH的手术方法主要包括神经内镜辅助清除血肿清除术、钻颅穿刺血肿吸除术、大骨瓣或小骨窗开颅血肿清除术。目前，神经内镜技术尚未普及；钻孔穿刺血肿抽吸缓慢，仅能部分解决其病理改变；传统大骨瓣开颅术创伤大；而小骨窗入路血肿清除综合了以上手术的优点[4]。侧裂-岛叶入路利用脑的自然间隙显露岛叶，通过最短的切开路径进入血肿腔。因此侧裂-岛叶入路小骨窗血肿清除术具有手术创伤小、失血少，患者术后恢复快等优点[4,5]。

3.1手术指征的掌握：主要根据患者的意识情况，发病时间和出血量判断是否适合采用小骨窗入路治疗。（1）患者意识障碍情况：主要选择II级、III级患者，IV级患者已出现脑疝征象，手术即使血肿全部清除，但术后脑水肿严重，小骨窗治疗不能充分减压，最好选择血肿清除加去骨瓣减压式。对于I级患者，血肿大于30ml者，发病时间在8小时以内也积极小骨窗手术治疗，这样可以减轻血肿化学因素对脑组织的损害，如等到血肿扩大，脑水肿加重，患者意识障碍加重再行手术，治疗效果差，恢复时间长。（2）发病时间：主要选择7～24小时为主，不少同仁报道6小时以内超早期小骨窗手术未取得良好效果，但我们认为，脑出血发病初期病情不稳定，术后再出血的机会增加，脑出血后再出血时间主要发生在24小时内，但绝大多数学者认为在6小时内最多见。（3）出血量：主要选择30ml～50ml，对于接近30ml出现意识障碍患者可应积极手术治疗。大于50ml，但意识障碍III级以上者，采用小骨窗仍效果良好。血肿量大于80ml，特别是一侧瞳孔散大、脑疝形成的患者，外科大骨瓣减压更有意义。（4）出血部分：基底节区、丘脑出血均采用此术式，但位置浅者效果好，位置越深，术后效果越差。

3.2手术技巧（1）头皮切口：取侧裂体表投影长度6cm斜切口，或发际内以蝶骨嵴为中心的额颞部孤形小切品，切口大小和位置应根据血肿类型而定，壳核型血肿，切口尽量靠前；丘脑型则正好相反。术前有脑疝者，应尽可能咬除蝶骨嵴，以避免术后脑肿胀导致侧裂血管受压。（2）侧裂分离：顺利分离侧裂是该手术的保障，由于基底节区HCH是从侧裂深部向外推压侧裂的额、颞盖，使得术中侧裂易于分离[2]，但如侧裂池蛛网膜为坚韧增厚型，则侧裂分离相当困难，甚至无法分离，外侧额眶回的近端突入颞叶或颞上回的近端突入外侧额眶回，侧裂区脑组织呈嵌入关系，影响侧裂分离及分离后的显露[6]。本组术中改为颞中回入路的2例均为侧裂难以分离者。

3.3术后再出血和并发症的预防术后再出血的发生是手术失败的主要原因，因此预防手术后再出血尤为重要[7]。笔者的体会：（1）术中止血要确实可靠，血肿清除后，可暂时升高血压和行压颈试验仔细观察创面有无出血，反复盐水冲洗血肿腔，寻找出血点，血肿腔周围纱血材料覆盖。（2）保持麻醉过程平稳，术后及时拔除气管插管或术后有效镇静，预计短期难以苏醒者尽早气管切开，避免气道刺激引起血压升高。（3）术后控制血压在140/90mmHg左右，并保持血压平稳，血压过高可导致再出血，过低导致脑血流不足[8]。

综上所述，合理掌手术指征，精确掌握手术时机，术中遵循微创理念，小骨窗经侧裂-岛叶入路治疗高血压脑出血可以取得良好的效果。

参考文献

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