遗漏根管再治疗对第一恒磨牙的临床效果分析

遗漏根管再治疗对第一恒磨牙的临床效果分析

何斌陆乾珅

（长沙医学院湖南长沙410219）

作者简介:何斌（1993-）,男,长沙医学院14级本科口腔医学3班在读学生。

【摘要】目的:探讨上颌第一恒磨牙根管治疗中遗漏根管的原因及对策。方法：上颌第一恒磨牙再治疗中通过插入小号K锉进行X线片偏移投照技术（近中或远中）及手术显微镜下仔细探查髓室底所确认的遗漏根管病例9例，记录再治疗中发现遗漏根管的部位，数量及疏通的根管数目并进行分析。记录近颊根根管分型、根管预备过程中并发症的情况，评价疗效。结果：再治疗中发现上颌第一恒磨牙遗漏一个根管病例8例，遗漏两个根管病例1例；遗漏部位为近颊根管1例，近颊舌侧根管根管5例，远颊根管2例，腭侧根管1例；再治疗中可重新疏通的遗漏根管7例。结论：上颌第一磨牙MB2发生率高，通常狭窄、弯曲、隐蔽，是临床治疗的难点；临床医生有意识地寻找和在显微镜下的可视化操作能提高MB2根管的发现率和治疗的成功率。

【关键词】上颌第一磨牙；遗漏根管；根管手术显微镜；根管再治疗

近年来随着根管治疗的逐步普及，再治疗的病例也逐渐增多，造成牙髓治疗失败的原因是微渗漏的发生，而充填物的冠渗漏，牙折及遗漏根管是造成微渗漏的主要因素[1]。上颌第一恒磨牙在口腔内萌出较早，在临床接受牙髓治疗的机会较多，然而有资料统计它的治疗成功率低于口内其他牙齿，一个主要原因就是它的根管解剖结构复杂[2]，遗漏根管的几率较高。其中上颌第一磨牙近中颊第二根管(secondmesiobuccalcanal，MB2)狭窄、弯曲，根管口隐蔽，是临床诊断和治疗的难点。

1对象与方法

1.1病例选择

选择2016年3月至2017年3月间在我院口腔科就诊且需行根管再治疗的上颌第一磨牙64个，男35例，女29例，年龄23-51岁。在再治疗过程中发现遗漏根管病例9例，其中男4例，女5例。病例纳入标准：①患者同意进行牙髓治疗并能配合医师完成整个治疗过程；②患者张口度正常；③患者同意进行牙髓治疗并能配合医师完成整个治疗过程。排出标准：①纵折牙；②重度牙周病患牙（松动II度以上，根周牙槽骨吸收至根尖1／3区）。治疗牙位均为上颌第一恒磨牙，其余治疗的患牙不纳入本研究。

1.2材料与器械

牙科手术显微镜，根尖定位仪，手用镍钛器械套装，热压重填系统，热压注射机，用电携热器，超声治疗仪，根管锉及手用根管锉。

1.3治疗方案及临床评价

首先对患牙进行术前X线片评估，符合病例纳入标准的患牙给予漏根管再治疗。术后半个月、半年定期复查，并且拍X线片检查根尖病变愈合情况，治疗成功的标准为：①患者无主观症状，患牙能正常行使功能；②牙周组织健康；③X线片显示根尖病变进行性或完全愈合；④修复体在外形及功能方面均达到满意效果。

2.结果

如表1所示，再治疗中发现遗漏一个根管病例8例，遗漏两个根管病例1例；遗漏部位为近颊根管1例，近颊舌侧根管（MB2）根管5例，远颊根管2例，腭侧根管1例。其中由于根管口钙化引起的根管遗漏4例，根管变异（I-II型颊根或2个腭根）引起的根管遗漏3例，髓室顶未完全去除导致根管口被屏蔽而引起的根管遗漏2例。治疗中可重新疏通的遗漏根管7例，有两例由于根管口钙化较深而无法疏通，治疗中未发生根管侧穿或髓室底穿，术后半年复查未发现治疗失败。

3．讨论

上颌第一磨牙MB2根管的发现率、根管分型及其临床意义：上颌第一磨牙MB2根管具有极高的发生率和较低的临床治疗率[6]。本研究结果证实：l一1型根管定位和治疗均较容易，2—1型中的MB2根管常具有较大的弯曲[8]，临床治疗相当困难，但由于其与MB1具有相同的根尖孔，只要两个根管中有一个得到彻底的清理与严密充填，便可获得良好的治疗效果；2-2型的MB2根管具有独立的根尖孔，其治疗效果不能通过MB1根管得到补偿，只有对其进行彻底的清理与充填，才不会影响整个牙齿的疗效。此型根管临床常见，需引起术者充分的重视。此外，本研究中发现2例1-2型根管，由于其具有2个根尖孔，任何一个根管治疗不完善均会导致整体治疗失败。而用传统方法定位和疏通此类根管均极为困难。本研究采用根管显微镜配合超声技术清理根管上段峡区，GG钻1-3充分敞开分叉冠方根管，以DG16探针探及2根管后在根管显微镜下疏通、清理、成形，以冷牙胶侧方加压和热牙胶垂直加压相结合的方法充填根管，取得了满意的效果。发现MB2根管的依据和方法：Cardinal定律指出，术者应该按照多于正常根管1-2个的数目去寻找、定位根管，直至确认这个额外根管不存在。因此，术者有意识地运用一切技术手段去寻找MB2根管也是提高MB2发现率的重要原因。本研究在阅读大量国内外相关文献的基础上，根据术前X一线正位片与偏移片、上颌第一磨牙牙冠形态和髓底解剖标志的观察、结合肉眼条件下的根管探查，以及使用根管显微镜与显微根管治疗器械寻找和定位MB2根管，取得了较高的成功率，并总结出一系列有助于诊断和定位MB2根管的方法：Eli术前X一线片可见近颊根根形轮廓不清晰或具有不同寻常的根形，主根管内有充填物或示踪针时，可见其影像不在根中央，周围有与之近似平行的线状暗影，此暗线通常为MB2根管。临床表现：近中颊尖大而突出，有时明显突向颊侧；髓底近中部分颊舌径增长；髓底发育沟常可帮助定位MB2根管口，应避免破坏；髓底近中常可见牙本质领凸起、遮挡近颊根管口处的纵沟。研究证实在制备髓腔入口时彻底去除牙本质领能显著提高MB2根管的发现率。

4．结论

目前显微根管治疗技术是诊断并治疗遗漏根管的重要手段，由于手术显微镜可以提供对于根管口定位极为重要的充足的放大及照明效果，增强了对髓腔、髓室底及根管深部的可视度，镜下可准确辨认根管口周围的钙化组织。近年来为了避免球钻磨除牙本质过程中造成髓室壁及根管壁的穿孔，出现了各种新型超声器械用于寻找疏通细小钙化根管，在治疗过程中可以提高钻磨效率，减少过多的牙本质磨除，增加了治疗的安全性。而使用上述器械在手术显微镜下操作可使临床医师将猜测性操作变为直视下操作，明确了术者操作的方向性，对细小钙化根管的定位疏通起着不可替代的作用，因而对于再治疗中遗漏根管的诊断及清理具有重要意义。

参考文献:

[1]王彦荣.根管治疗失败118例原因分析及再治疗探讨[J]．临床误诊误治2009，22(6)：22—23．

[2]凌均柒，高燕，韦曦等.根管显微镜在定位上颌磨牙近颊根第二根管中的作用[J]．中华老年口腔医学杂志，2004，2(1)：ll?13．

[3]CohenS，BurnsR．Pathwaysofthepulp[M]．8theds．StLouis：CVMosby，2002．196．

[4]金艳，邹韵秋，宋斌．上颌恒磨牙近中颊根根管弯曲情况的离体研究[J]．现代口腔医学杂志，2003，17(6)：542—544．

[5]金艳，邹韵秋，许武玲．上颌第一恒磨牙近中颊根第二根管口的定位研究[J]．口腔医学研究，2004，20(1)：69—71．