阿司匹林与氯吡格雷联合治疗进展型脑梗死83例疗效观察

阿司匹林与氯吡格雷联合治疗进展型脑梗死83例疗效观察

刘静王维和邢艳

刘静王维和邢艳

(山东省淄博市桓台县人民医院神经内科三病区256400)

【摘要】目的：探讨拜阿司匹林与氯吡格雷联合治疗进展型脑梗死的临床疗效。方法:选择确诊的进展型脑梗死患者166例，随机分为常规治疗组83例，联合治疗组83例，两组均采用常规治疗，包括他汀、促脑代谢药、活血化瘀、神经营养药物等，并对伴发的高血脂、高血压、糖尿病等进行对症治疗。联合治疗组患者用拜阿司匹林200mg和氯吡格雷75mg口服，每天1次，对照组单用拜阿司匹林200mg，每天1次，连用30天。在治疗前及治疗过程中进行NIHSS神经功能缺损程度评分。结果:联合冶疗组NIHSS评分第15、30天较治疗前显著下降，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：拜阿司匹林与氯吡格雷联合治疗进展型脑梗死具有改善症状、降低致残率的良好疗效，且无颅内出血及其他部位出血等不良反应。

【关键词】拜阿司匹林氯吡格雷进展型脑梗死

【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）13-0078-02

进展型脑梗死[1]是指发病时神经功能缺失症状轻微，但呈渐进性加重，在发病48h内逐渐加重或阶梯式加重，直至出现较严重的神经功能缺损，虽经医疗干预仍难以扼制病情进展，其预后较差。故寻找有效的治疗方法甚为重要。本研究用拜阿司匹林和氯吡格雷联合治疗进展型脑梗死83例，疗效显著，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2002年1月～2013年8月在我科住院的发病1～3天的进展型脑梗死患者166例，所有病例均符合全国第四届脑血管病学术会议制订的诊断标准[2]，并经神经系统定位症状、体征及头颅CT或MRI确诊。随机分为拜阿司匹林和氯吡格雷联合治疗组(联合治疗组)和单用拜阿司匹林治疗组(对照组)（各83例）。(1)联合治疗组：男58例，女25例；年龄45～81岁，平均59.65岁；(2)对照组：男55例，女28例；年龄47～80岁，平均61.05岁。两组病例性别、年龄、治疗前NIHSS评分比较，差异(P>0.05)无统计学意义。均无严重肝、肾功能异常或心功能不全等病史；血小板计数(PH)、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fib)含量、活化部分凝血活酶时间(APTT)均正常。

1.2方法

1.2.1治疗常规治疗:两组患者均采用脑梗死常规治疗(他汀、促脑代谢药、活血化瘀、神经营养药物)，并对伴发的高血脂、高血压、糖尿病等进行对症治疗。联合治疗组用拜阿司匹林200mg和氯吡格雷75mg，1天1次，对照组单用拜阿司匹林200mg，每天1次，连续30天。

1.2.2观察指标以NIHSS为标准，两组患者入院时行NIHSS评分，治疗15天、30天后再行NIHSS评分[3]。

1.2.3疗效判断标准(1)基本痊愈：NIHSS评分减少91％～100％，病残程度为0级；(2)显著进步：NIHSS评分减少46％～90％，病残程度1～3级；(3)进步：NIHSS评分减少18％～45％；(4)无变化：NIHSS评分减少或增加在18％以内；(5)恶化：NIHSS评分增加在18％以上；(6)死亡。总有效率=基本痊愈+显著进步+进步例数/患者总数×100%。

2结果

2.1两组临床疗效比较联合治疗组：基本痊愈23例，显著进步32例，进步20例，无变化6例，恶化2例，总有效率（90.36%）。对照组：基本痊愈15例，显著进步20例，进步23例，无变化15例，恶化10例，总有效率（69.87%）。联合治疗组明显高于对照组(P<0.05)。

3讨论

进展型脑梗死约占缺血性卒中的20%～40%。主要原因包括：(1)年龄偏大；(2)入院时间早；(3)动脉狭窄，特别是由于颈总动脉至颈内动脉的狭窄部位的斑块增大，阻塞血管；(4)脑灌注不足（常与降压药物应用不当有关）；(5)侧枝循环建立不良；(6)血管内血栓逐渐增大；(7)血粘度较高；(8)某些原因造成的凝血系统或血细胞成分的异常使脑血管内进行性血栓形成;(9)伴房颤等心律失常；(10)左心房或心室附壁血栓多次脱落，栓子入脑；(11)进行性加重的脑水肿等。比较认同的机制是半暗带不可逆损伤。脑血管狭窄是进展型卒中的高危因素，尤其是大脑中动脉的起始部或主要分枝狭窄，导致脑血流量明显减少、血流速度减慢而引起血栓形成，最终导致脑梗死。由于纤溶系统活性降低，高凝、高脂等状态仍存活，血管闭塞进一步发展，破坏了半暗带的侧枝循环，使闭塞的脑动脉范围扩大，致使部分尚存活的中心区坏死，使症状进一步加重。

进展型脑梗死造成病情进展的原因主要为血栓的扩展或再形成，而血小板聚集为血栓形成的重要危险因素，严重影响缺血性脑血管病的进程。目前只有溶栓治疗、抗血小板聚集和抗凝治疗对脑梗死有肯定的疗效。在急性脑梗死超早期（<6h），溶栓治疗可使阻塞的血管再通，挽救缺血脑组织，是治疗脑梗死的首选方法。但由于受3-6h时间窗的严格限制，实际受益者不足10%。而对于发病>6h的进展型脑梗死患者，溶栓治疗是不适合的，采用抗凝治疗或者抗血小板聚集治疗是行之有效的方法。而肝素类抗凝药物由于改变了凝血功能，容易引起出血并发症，因而对于多数的缺血性脑血管病来说，抗血小板聚集药物治疗是切实可行的。脑血管疾病患者血液中含有血小板释放的血栓烷2(TXA2)，这是一种强力血小板聚集剂，具有强烈收缩血管的作用；由血管内皮细胞分泌的前列环素(PGI2)是一种强力的血小板聚集抑制剂，TXA2与PGI2是一对维持正常血液循环的重要调节因素，当发生脑梗死时TXA2与PGI2之间的平衡失凋，即PGI2生成量减少，使血小板功能发生改变，释放血栓素TXA2增加。

抗血小板聚集药物目前使用较多的是阿司匹林和氯吡格雷。美国神经科协会（AAN）和美国卒中协会（ASA）卒中指南联合编写委员会于2002年8月出版的急性缺血性卒中抗凝及抗血小板药物指南指出：抗血小板药物可以：(1)降低卒中死亡率；(2)降低早期卒中的复发率；(3)减少卒中伴发的心脏并发症。并建议在卒中发病后的48h内常规使用抗血小板药物阿司匹林，其疗效确切、不良反应轻、价格低廉。阿司匹林通过不可逆地抑制血小板环氧化酶以阻断TXA2的生成达到抗血小板作用，但不能抑制血小板在损伤血管内皮的黏附和增加PGI2的含量，且有30％～40％的患者对阿司匹林无反应（阿司匹林抵抗）。

氯吡格雷是噻氯匹啶的乙酸衍生物，二者都是非竞争性腺苷二磷酸（ADP）抑制剂，可以不可逆地结合血小板表面的ADP受体，而ADP的结合是血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa活化不可缺少的过程，因而起到抗血小板的作用。由于结构上的改变，氯吡格雷比噻氯匹啶的抗血小板活性高6倍。除抑制ADP外，氯吡格雷还能通过阻断由ADP引起的血小板活化的增加，抑制其他激动剂诱导的血小板聚集。因此从作用机制上分析，两药合用可以弥补单用阿司匹林的不足，加强抗血小板凝集。

本研究对进展型脑梗死患者用氯吡格雷和拜阿司匹林联合治疗，显示出比单用拜阿司匹林更好的疗效。临床疗效比较显著，联合治疗组的总有效率显著高于对照组（P<0.05)。这可能与其进一步降低血小板聚集率、阻止进展型脑梗死患者闭塞血管的延伸、防止梗死面积的进一步扩大有关。联合治疗组在治疗期间无其他不良反应。但其长期疗效还有待进一步观察。

参考文献

[1]王维治主编.神经病学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2001.131

[2］中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29：379.

[3]中华神经科学会，中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准及临床疗效评定标准[J].中华神经科杂志，1996，29：381.

[4]安振东、巴曲酶后续采用波立维与阿司匹林联合治疗进展性脑梗死疗效分析，《河南科技大学学报（医学版）》2012年03期

[5]张东亚、阿司匹林联合氯吡格雷治疗脑梗塞98例疗效分析，《延安大学学报（医学科学版）》，2011年09期