脑室腹腔分流术并发症的观察及护理

脑室腹腔分流术并发症的观察及护理

朱长艾

朱长艾（武警后勤学院附属医院天津河东300162）

【摘要】目的探讨脑积水患者行脑室一腹腔分流术，常见并发症的护理观察要点和护理措施，以减少并发症、提高治愈率。方法分析57例行脑室一腹腔分流术治疗脑积水患者的病历资料，患者均在全麻下行脑室一腹腔分流术，术后病房护理。结果共有9例有术后并发症，分流术后并发症包括：分流管阻塞、感染、分流异常、腹部并发症等。对并发症患者的经临床处理，严密观察病情，采取及时有效的护理措施，所有患者均平稳度过手术期，颅内高压症状缓解。平均随访6个月，临床症状均得到不同程度改善，疗效满意。结论对采取脑室一腹腔分流术治疗脑积水的患者采用严密观察病情并加强术后护理是提高手术成功率的关键，可以减少并发症，提高治愈率。

【关键词】脑积水脑室一腹腔分流术并发症护理

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）23-0279-02

脑积水是由于各种原因引起的脑脊液分泌过多，循环受阻或吸收障碍而导致脑脊液在脑室系统和（或）蛛网膜下腔集聚，使脑室扩大、脑实质相应减少成为脑积水[1]脑室腹腔分流术是将脑室内积存的脑脊液引导到腹腔吸收，使脑脊液的分泌和吸收得到平衡，从而达到治疗脑积水的目的，临床以脑室腹腔分流术首选，术后常见并发症有分流管阻塞、感染、继发颅内出血、分流过度或不足、腹部症状等。[2]现将我科2008年5月-2012年7月采用脑室腹腔分流术治疗的57例脑积水患者临床术后观察要点及护理体会总结如下。

1.临床资料

1.1一般资料

本组患者57例，男31例，女26例，年龄18岁-78岁，术前均行CT、MRI检查正是为脑积水。其中中脑导水管堵塞所致脑积液29例不明原因所致脑积液1例，创伤性因素所致脑积液19例，颅内出血所致脑积液8例。

1.2手术方法

57例病例均在手术室全麻下进行脑室腹腔分流术，选用美敦力脑室腹腔分流装置。将分流管的脑室端置入侧脑室的额角，分流泵置于耳后，腹腔端经胸、腹皮下隧道引至上腹正中剑突下切口入腹腔，腹腔端置入盆腔约30cm手术时间1小时左右。

1.3结果

术后患者均返回病房，予以心电监护，严密观察病情，采取及时有效的护理措施。术后9例出现并发症，其中分流管阻塞6例，占10.6﹪，硬膜下血肿1例，占1.8﹪，消化道症状2例，占3.5﹪，无感染、引流过度或不足。

2.并发症的观察及护理

2.1分流管堵塞：分流管阻塞是分流术失败最常见原因，文献报道其发生率为14%-58%[3]占手术失败的83%[4]关于阻塞的原因比较复杂，段国升等认为血凝块、脑组织碎块、脑脊液蛋白含高及腹腔管被大网膜包裹是引发阻塞的原因。加强术后护理，减轻颅内静脉淤血，保持引流管通畅，对预防梗阻具有一定作用。分流管阻塞后临床婴儿主要表现为前卤扩大，张力增高，头围渐大，皮肤切口脑脊液漏、易激怒，四肢肌张力高，上视受限及“落日症”。儿童及成人只要表现为颅内压增高的一般症状，常有头痛、头晕、恶心、呕吐、复视、视乳头水肿等。同时皮下隧道积液常是分流管阻塞的早期表现。因此应严密观察，使用抗虹吸分流管者术后3天由医护人员每3小时按压分流阀1次，每次按压5、6次，以后改为每日2次，出院前5天教会患者家属按压分流阀，每天早晚定时按压分流阀，按压时无阻力说明分流系统远端通常，松开时复位良好说明脑室端通常，按下时感阻力增加、难以按下活按下后不易回复，则有可能分流管阻塞。轻度堵塞可通过反复按压或穿刺用生理盐水冲洗解决指导道引流管的自我护理，定时更换体位，为保持分流管的通畅，生命体征稳定后抬高床头15°～30°利于头部静脉回流。保护伤口及引流管区，翻身时不可用力过猛，以免扭曲拉断分流管分流管所经皮肤区域避免挤压撞击，提高自我保护意识，做好个人卫生。

2.2感染：感染是一种常见并发症，近年来报道其发生率在10%左右。一般认为手术野皮肤感染导致颅内逆行感染，原颅内感染未经彻底治疗是分流术后感染的重要原因。分流术后分流管及分流泵将皮肤隆起、皮肤较薄易发生感染，或由于患儿控制自己的行为能力较差，常出现挠抓切口，污染敷料，增加局部感染的机会。护理时应注意：为防止术后感染，术前1晚剃头，用肥皂水和清水洗头和全身，尤其注意头、颈和脐部的清洁消毒，手术前30分钟应用抗生素，术后合理抗感染治疗；营养支持①术后定时测体温、脉搏、呼吸、血压，体温高于38℃，同时检测其他指标如血常规等。②定时更换体位，避免长时间压迫手术部位而出现并发症。③发现敷料污染即使消毒更换，若发现切口红、肿、压痛等感染症状时，及时报告医生。

2.3颅内出血：分流术后出血一般发生术后短时间内，出血部位可位于脑室内、颅内和硬膜下。对于脑室严重扩大致脑组织厚度小于10CM者，如果分流术后脑室压力降低过快，可能使脑皮层塌陷撕裂桥静脉，导致硬膜下血肿或积液。此类患者应将初始开放压设定于较高水平，术后根据患者症状逐步将开放压调低，即可减少硬膜下水肿的发生率。避免剧烈活动头部及突然抬高体位。术后应严密观察患者意识、瞳孔变化，注意患者表情，小儿是否哭闹无常、头痛、呕吐及大便异常等。备好抢救药品、物品，发生病情变化立即报告医生及时处理。

2.4腹部并发症：常见有食欲下降、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等，多发生于术后1d～3d，主要因脑脊液刺激腹膜所致。一般1周左右可消失[5]严密观察腹部情况，了解引流管在腹腔的位置，鼓励其早期下床活动，肛门排气后在进食，这样可以减轻消化道症状，避免严重肠道并发症发生。给与富含高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，少食多餐，必要时静脉高营养，以适应体力消耗及促进伤口愈合。当患者脑脊液中白细胞、蛋白含量增高时，腹腔端周围可能出现炎性水肿，被大网膜包裹出现腹膜炎、腹水等现象，也有腹腔端分流管造成腹腔脏器损伤，如：肠穿孔、膈肌穿孔、阴道穿孔的报道，临床表现为腹膜刺激征。应严密观察腹部情况，及时处理，如经对症处理不减轻应做进一步检查，确定是否有其他情况存在。

2.5分流异常：

2.5.1过度分流综合症。其与脑脊液虹吸收作用过强有关，可出现硬膜下水肿、颅内积气、硬膜外水肿、颅缝早闭、导水管狭窄和闭锁、低颅压综合症等。临床表现为：恶心、呕吐、嗜睡及原有神经症状加重，体位抬高时头痛加重，每天晨起后头痛逐渐加重，严重者应立即卧床休息，去枕平卧，使用抗虹吸分流管者应减少加压阀的按压次数，必要时遵医嘱给与生理盐水静脉点滴使用脑血管扩张剂，增加脑部顺应性。使用可调压分流管者需调高放压，每次调高以10mm～0为宜，不超过20mmH2O。

2.5.2分流不足。患者分流管分流不足时表现为恶心、呕吐、嗜睡、步态不稳、反应迟钝、智力减退、小便失禁、小儿卤门突出等症状影像学检查脑室无明显减小，这时用抗虹吸式分流管者应增加按压阀门次数；使用可调压分流管者需调低开放压，一般不超过10mmH2O。

2.5.3裂隙综合症。是由于分流后脑室缩小，室管壁压迫分流管导致间断性或完全性分流阻塞，造成突发性颅内高压，表现为间歇性头痛、恶心、呕吐、嗜睡、视力障碍、括约肌功能障碍等症状，按压回弹缓慢。[6]预防措施为，在术前测量颅内压，根据颅内压选择合适的分流管，必要时可更换阀门、调整压力；教会患儿及家属体位的调整，从平卧到半卧再到直立位，逐渐适应。

3出院指导

出院前应向患者讲清复查的目的。指导按压分流泵的方法，并及时电话回访。注意日常生活中的自我保护意识，避免暴力撞击分流管所经皮肤区域，减少颈部的剧烈活动，防止折断；分流管所经区域的皮肤感染要进行及时处理，防止感染等；对于无法处理的情况及时来院治疗。

综上所述，对于采用脑室一腹腔分流术治疗脑积水的患者采用心理护理措施，术后严密观察生命体征和颅内压情况，及时调整分流管压力，采取有效措施避免分流管堵塞、手术切口及分流管径路感染、及颅内出血和腹部并发症的发生。做好疾病相关知识宣教工作，在出院时提供疾病相关的健康指导，可显著减少并发症的发生，提高治愈率。

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学（第三版）.北京：人民卫生出版社，1999,2:76.

[2]刘远梅.脑积水脑室一腹腔分流术后并发症的护理[J]-华北煤炭医学院学报，2008,10（1）：97-98.

[3]李刚.腰腹腔分流术、临床应用、并发症与脑室腹腔分流通渠道术的比较[J].国外医学.神经病学神经外科学分册，1991,18:100.

[4]常文海，姬馨彤，张俊杰，等.脑积水分流术分流管近端位置与疗效.中华神经外科杂志，2004,20:482.

[5]段国升，朱诚.手术学全集：神经外科卷.人民军医出版社，1995:625.

[6]张晓东.脑积水分流术后分流过度的临床研究（附36例报告）[J].中华现代临床医学杂志，2006,2（6）：338—340.