浅谈病案延迟归档的原因及对策

浅谈病案延迟归档的原因及对策

刘子兰师会军闫素霞

刘子兰师会军闫素霞（河南省平顶山宝丰县人民医院医务科河南平顶山467400）

【摘要】通过对医院归档病案现状的调查，分析医院归档延迟的原因，如医师的法律意识淡薄、医护人员对病案缺乏重视、科主任审签不及时、监管力度不够、信息化系统不健全等，提出了相应的措施，加强医师的法律意识教育、提高医务人员的重视、加强科主任管理、加大监管力度、完善医院信息化系统等，以期做好医院的病案归档工作，抓好病案归档这个首要环节，实现病案信息的有效利用。

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）32-0380-02

病案是医院信息系统的重要组成部分，病案信息的价值不仅体现在医疗、教学、科研及管理上，而且在新农合医疗、医疗保险、医疗陪付、司法鉴定等方面也有重要的价值，而且利用率也越来越高。病案回收归档是病案管理工作的第一步，如果病案延迟归档，将严重影响病案信息的及时统计及有效利用，严重影响病案管理工作，给病案管理人员的工作带来被动，也可能使医患之间产生不必要的纠纷。

1原因分析

1.1医师的法律意识淡薄

个别医生欠缺病案在举证责任倒置中所起的法律效力及临床的使用价值，认为病案书写好坏无关紧要，对病案归档期限模糊。

1.2医护人员对病案不重视[1]

医生重临床，轻病案书写，病案书写不及时，未在规定的时间内完成各项病历记录的书写工作；病案存放不在固定位置，病案室人员收病历时一时找不到病案；病案归档到病案室，发现病案首页中有错填、漏填项目，病历中有缺少手术记录、病程记录等资料不齐全，通知医生，医生没有及时到病案室进行修改或补充，延迟了病案的归档时间。借故不值班或休假，延迟了病案的归档时间。

1.3科主任审签不及时

科主任工作繁重，不但有业务工作还要进行全科的管理工作，同时要外出开会，学习，尤其是外科主任还要进行手术，导致各科记录签字延迟；还有主观因素是部分科主任不重视，而是当病案堆积多时一次审签，以图省力。

1.4监管力度不够[2]

病案管理人员在执行过程碍于“面子”怕得罪人，对延迟归档病案的科室常不能严格执行管理制度，或减免罚金或不罚，奖惩制度成了一纸空文。

1.5信息化系统不健全

目前我院的信息化还处于初级起步阶段，许多工作还不够健全，没有自动催收系统，起不到警示作用。

2对策

2.1加强医师的法律意识教育医院定期组织医务人员认真学习《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《病历书写基本规范》等法规文件，强健医务人员的法律意识和观念。[3]病案书写过程中注入法律意识是提高书写质量的第一步，注入自我保护意识，客观、真实、准确、及时、完整地做好病案书写工作是防范医患纠纷的有力保证。

2.2提高医务人员的重视强化标准化质量管理意识，充分认识到书写完整而规范的病案，是培养临床医师思维的基本方法，是专业理论基础知识、综合分析能力、鉴别诊断及文字写作水平的综合体现；二是强化责任意识，使其认识到医护人员是病案的直接形成者，也是直接责任者，其对病案质量的重视程度直接影响着医院病案质量水平的高低。[4]

2.3加强科主任管理对科主任进行培训，强化管理意识，使其认识到病案延迟归档不但会对管理工作不利，还会造成其它方面的不良后果，科主任应及时在上级医师栏目签字。

2.4加大监管力度病案管理人员应不怕得罪人，严格执行病案回收制度，制定出一套行之有效的病案归档制度。科室送来的病案要及时归档，每天查看病案归档情况。对于延迟未归档病案，病案管理人员要及时通知有关科室及个人将病案尽快返回归档，每月讲评病案归档情况，公布病案延迟归档的科室及个人，按照病案延迟归档的天数进行经济处罚。对延迟归档病案的科室常不能严格执行管理制度，或减免罚金或不罚，奖惩制度成了一纸空文。

2.5完善医院信息化系统逐步推进医院信息化工作，建立完善的电子病历系统，在医生工作站设置自动提醒催收通报的程序，取代过去本院由病案室进行统计，并打印下发各科室未归档病案信息传统方式，解决了打印数据造成的纸张浪费问题，减轻了病案室的工作量。按时间进行不同颜色分类显示未归档病案信息的功能，起到警示作用的同时，也使医师能够准确、及时掌握确切的归档时间，使病历书写不及时的医师没有理由再将延期归档的原因归咎为信息反馈不及时、信息呈现方式被动等其他客观原因上延迟病案归档。[5]

病案归档是病案管理中最基础的环节，病案管理的目的是利用信息，提高医疗质量，只有被有效利用的病案信息才能体现其实际价值。病案及时归档，进行有序而系统地整理是病案管理的关键。医院领导要重视病案管理工作，建立健全完善落实病案归档机制，实行有效监督和管理。积极采纳病案管理人员提出的合理化建议和意见，对不能及时归档病案的现象，引起足够重视。其次病案管理人员要努力提高自身素质和业务能力，严格执行奖惩制度，变被动为主动，不讲情面不怕得罪人，认真负责地做好病案归档各个环节的工作。提高全院医护人员对病案归档的重视程度，主动配合此项工作，及时回收限期归档。避免因病案延迟归档带来的不良后果。

参考文献

[1]刘敏荣.病案延迟归档的原因及对策[J].中国病案，2007，8（12）：9.

[2]吕燕.病案延迟归档原因分析及对策[J].中国病案，2007，8（6）：12-13.

[3]王秀莲.病案延期归档的原因及对策[J].中国病案，2012，13（5）：6-8.

[4]甄玲.浅谈病案回收归档工作[J].中华全科医学，2008，6（7）：756-757.

[5]邵耀来，缑文海，伍世珍，王玲.朱超.“军字一号”医生工作站病案归档管理功能改进[J].解放军医院管理杂，2011，18（11）：1022-1023.