结直肠癌合并尿毒症11例手术治疗分析

结直肠癌合并尿毒症11例手术治疗分析

张世杰1刘宁2方万强1付春利1

张世杰1刘宁2方万强1付春利1

(1广东省开平市中心医院529300)

(2海南省人民医院570311)

【摘要】目的探讨结直肠癌伴尿毒症患者围手术期处理及手术疗效。方法回顾性分析2006年9月至2011年5月在我院接受手术治疗的11例结直肠癌伴尿毒症患者临床资料，其中行根治切除术9例，姑息切除术2例。结果围手术期内出现并发症3例(27.3%)，其中切口感染2例，吻合口漏1例，无围手术期死亡。术后随访期间2例发现肿瘤局部复发征象，1例于术后6个月因尿毒症进展死于心血管并发症。结论针对结直肠癌伴尿毒症患者的特点进行合理的围手术期处理，选择手术方式，可减少患者术后并发症的发生，获得良好疗效。

【关键词】结直肠癌尿毒症手术治疗围手术期处理

【中图分类号】R473.73【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）19-0146-02

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，我国结直肠癌的发病率明显上升[1]，影响结直肠癌预后主要是肿瘤分期和治疗方法，手术是首选治疗方法，能明显提高生存期。结直肠癌合并尿毒症明显影响治疗方案及疗效，尿毒症并发消化道恶性肿瘤时常伴有糖尿病、贫血、低蛋白血症、酸碱水平失调、水和电解质紊乱、高血压等病理生理改变，一方面水、钠潴留严重，造成心血管系统负荷增加，另一方面尿毒症毒素在体内潴留[2]，易引起各种手术并发症，增加了手术风险，是外科手术的高危人群，手术治疗的关键在于围手术期的妥善处理，预防术后并发症的发生。从2006年9月至2011年5月我院对11例结直肠癌伴尿毒症患者进行了外科手术治疗，取得不错效果，回报探讨如下：

1资料与方法

1.1一般资料：本组11例，男7例，女5例，年龄45～70岁，平均50±4.8岁。确诊尿毒症6～24个月，尿毒症原发病分别为：药物性1例、高血压肾硬化2例、糖尿病肾病3例、慢性肾盂肾炎5例。均接受规律血液透析治疗。术前经肠镜检查病理确诊。病理分型：腺癌8例，类癌2例。临床pTNM分期：ⅡA期3例，ⅡB期5例，ⅢA期3例(术后病理与术前临床分期大致吻合)。

1.2方法：①术前准备：术前完善相关检查，评估重要脏器功能，请专科医师会诊共同制定治疗计划，积极控制血压、血糖，术前1d口服抗生素苯酰甲硝唑，术前1d晚服用和爽清理肠道，术前1h清洁灌肠。术前24h内行无肝素血液透析治疗，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱和凝血功能障碍。对于术前营养状况差、贫血的患者，饮食上低盐低脂饮食并补充适量人血白蛋白，使术前AIB>35g/L，贫血患者予促红细胞生成素和铁剂治疗，根据情况少量、间断输注新鲜浓缩红细胞，使术前HGB>80g/L。②术中：严格麻醉管理，密切监测血压、中心静脉压、心率及血氧饱和度变化，控制液体输入量观察尿量。结合患者情况，9例行常规结直肠癌根治术，2例发现近段肠管扩张明显行肿瘤姑息切除，手术过程顺利，5例输注2u浓缩红细胞和400ml冰冻血浆。术毕均留置肛管接引流袋。③术后：5例年龄60y以上转入ICU治疗：常规心电监护鼻导管供氧，检测中心静脉压，控制液体入量并记录24h尿量及腹腔引流量，根据尿量应用利尿剂治疗。术后隔日或3日透析患者前2d连续行床边无肝素血液透析(1time/d)，2d后恢复常规透析治疗。选择对肾功能影响较小的抗生素三代头孢类抗生素(如头孢曲松等)，常规补充人血白蛋白，术后留置镇痛泵2天拔除，中心静脉营养补充维生素及能量，加大静滴和雾化吸入祛痰药，鼓励咳嗽排痰并床上翻身拍背，引流管接负压机低压吸引，术后3天大部分肛门排气，拔出肛管及胃管，早期流质饮食。

1.3统计学方法：应用SPSS15.0统计学软件，数据用均数±标准差(x±s)表示，不同时间点间的ALB、BUN、Cr及血钾浓度的比较分析采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

围手术期肾功能变化见表1。手术前后检测3个时间点ALB差异无统计学意义，本组无围手术期死亡病例，术后并发感染2例，经换药局部处理后愈合，1例直肠癌术后4天发生吻合口漏，急诊行剖腹探查肠造瘘术，术后恢复好，平均住院时间(11±2.2)d。术后依据手术时间随访0.3-2年，均未发现肿瘤局部复发征象，其中1例于术后6个月因尿毒症进展死于心血管并发症。

表1患者围手术期肾功能、血糖及血钾变化(x-±s)

注：与术前比较，aP<0.05，bP<0.01

3讨论

结直肠癌是目前世界上最常见的恶性肿瘤之一，目前治疗效果最好的是对肿瘤进行根治切除。而合并尿毒症的患者由于肾脏排泄代谢产物和药物的功能下降，对水、电解质和酸碱功能的调节作用降低，导致血小板和凝血功能障碍，术后容易导致感染、出血、吻合口愈合不良等，对于该类患者行手术治疗，大多数学者认为应采取慎重态度[3],随着外科技术进步及手术器械发展明显减少了手术时间，透析技术治疗尿毒症的不断提高，使手术治疗肿瘤合并尿毒症患者风险大为降低，乔新伟等报道在手术治疗肺癌合并尿毒症取得不错疗效[4]。

3.1病例选择及手术操作方法的改进：术前常规行头颅MR及胸部CT平描、上下腹增强CT扫描检查，评价肿瘤为DukesC2期以上，均考虑手术治疗，术前制定详细计划及出现意外的处理措施，手术方式根据肿瘤部位采用标准根治术，术中使用结扎速血管闭合系统(LigaSure)及超声刀等器械。LigaSure是一种新型的血管闭合系统，应用实时反馈技术和智能主机技术，输出高频电能，结合血管钳夹的压力，使胶原蛋白与纤维蛋白熔解变性，血管壁融合成一透明带，直接闭合血管与组织，而且闭合范围大，热传导范围不超过2mm，可以有效闭合直径7mm以下动、静脉，闭合带可以承受3倍的正常人动脉收缩压压力[3-6]，可明显减少出血节约时间，认为肠管吻合采用吻合器吻合，能平均减少手术时间40分钟，尽可能控制手术时间在2.5小时内，减少术中出血血量。王声政[4]等认为LigaSure在术中应用可明显减少出血量及缩短手术时间获得肯定。术中发现近端肠管扩张采用根治切除肠造瘘2例。由于手术方式的合理选择，术后仅1例出现吻合口漏，急诊行肠造瘘术后恢复好。

3.2无肝素血液透析治疗在围手术期中的应用：尿毒症患者术前行透析治疗，不仅能维持体内电解质及酸碱平衡，而且能充分清除体内毒素及多余的水分，减轻心肺负荷。血液透析时常规使用肝素抗凝，可能增加术中和术后出血的风险。Trai

r等[3]认为围手术期充分透析，可改善血小板功能，无肝素血液透析可能出现较高的管道堵塞现象本组出现4例，我们及时更换管道及透析器，透析均能顺利完成，术前透析的选择应接近手术时间点。因此，为减少出血风险，我们于术前24h和术后前2d均采用无肝素血液透析。本组患者术后早期较术前肾功能下降而血钾升高不明显，蛋白无明显变化。及时与专科医师议定透析方案，依据个体化行无肝素透析后肾功能水平均有效改善，术后达到平稳过渡，无明显出血倾向。

3.3围手术期处理：本组患者术后围手术期内出现并发症3例(27.3%)，低于国外文献报道水平，其中2伤口感染例，吻合口漏1例，未发生腹腔感染。据美国心脏协会2007年治疗指南，当血肌酐>200umol/L／L应作为患者围手术期心血管评估的一项临床危险因素，因此术后应注重下调患者的血肌酐水平，以减少心血管合并症的发生。慢性肾功能衰竭患者由于肾脏合成NH4+及分泌H+能力下降，伴有代谢性酸中毒，影响机体代偿呼吸性酸中毒能力，从而改变药物的分布及疗效[7]。而术后过多的液体输入会导致高氯性代谢酸中毒，引起心肌收缩力下降，心排出量减少，我们认为术后应控制液体入量，术前留置中心静脉置管，根据中心静脉压每天补液量控制在2000ml左右，并警惕代谢性酸中毒和高钾血症的发生。当并发有心血管疾病时，积极纠正病因的同时进行有效的对症治疗。此外，结直肠癌切除术后由于数天不能进食，容易导致细菌移位增加肠道压力导致吻合口愈合不良，选用肾毒性较小的第三代头孢菌素，麻醉开始时静滴，根据复查情况及时停药，避免耐药，肠功能恢复后尽早肠内营养，加强补充白蛋白。由于气管插管全身麻醉呼吸运动减弱致痰液淤积引起呼吸系统方面的并发症，多数患者表现为气管内痰多，及时行痰细菌培养、有效抗感染、大剂量沐舒坦静滴及加强雾化排痰等处理，均取得较好的效果，未出现肺部感染。

尿毒症并非结直肠癌并非手术治疗的绝对禁忌证，关键在于术前对患者进行准确评估，多学科合作制定详细治疗计划，选择合理的手术方式，围手术期内采取有效措施，依据个体化、创伤小和恢复快的原则，减少术后并发症的发生率，改善患者的预后。近年来腹腔镜结直肠癌根治术不断成熟，较之常规开腹手术，具有创伤小、并发症少，恢复快，如果围手术期处理合理，应尝试开展，值得研究[8]。

参考文献

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[3]TakahamaM，YamamotoR，NakajimaR，eta1.Pulmonaryresectionforlungcancerpatientsonchronichemodialysis：clinicaloutcomeandlong?termresultsafteroperationJ[J].InteractCardiovascThoracSurg，2010，11(2)：150-153.

[4]乔新伟，王建军，江科，等.肺癌伴尿毒症九例治疗分析[J].临床外科杂志，2013,21(3)：219-220.

[5]吴晓江，张连海.宗祥龙，等.LigaSureTM血管闭台系统在胃癌D2根治术中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2007，10(5)；444-446.

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[8]CraigRG，HunterJM.Recentdevelopmentsintheperioperativemanagementofadultpatientswithchronickidneydisease[J].BrJAnaesth，2008，101(3)：296-310.