胸腔镜辅助点式小切口肋骨环抱器治疗连枷胸的临床分析

胸腔镜辅助点式小切口肋骨环抱器治疗连枷胸的临床分析

林强

林强（兰陵县人民医院胸外科277700)

【摘要】目的观察并分析胸腔镜辅助点式小切口肋骨环抱器治疗连枷胸的临床效果及优点。方法收集我院近3年内治疗胸部外伤中具有多根多处肋骨骨折连枷胸的病例根据是否行肋骨骨折环抱器内固定治疗，分成胸腔镜手术组、常规手术组及非手术组，进行对其临床生命征、住院日、并发症、死亡率等统计分析比较。结果手术组患者的生命征的改善及并发症发生率等优于非手术组的患者。而进行胸腔镜辅助点式肋骨环抱器的患者的手术切长度，手术时间及住院日等明显小于常规手术组患者。结论胸腔镜辅助进行点式选择性肋骨骨折内固定手术可以明显减少手术时间，减少并发症。明显减轻胸壁受损程度，对于重症胸部外伤连枷胸患者这有更明显的临床意义。

【关键词】连枷胸胸腔镜点式小切口肋骨环抱器

【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）14-0093-02

胸部外伤后最常见的损伤是肋骨骨折，而多根多处肋骨骨折是比较严重的胸部外伤，可以造成胸壁软化，形成连枷胸，反常呼吸及疼痛造成患者严重的呼吸生理功能紊乱，引起严重的呼吸循环功能障碍，从而导致死亡率明显上升[1]。所以对于重症胸部外伤的处理中连枷胸的处理尤其重要。近年来对于该类手术治疗有多种，而我院进行采取胸腔镜辅助点式小切口肋骨环抱器治疗固定肋骨断端，稳定胸壁取得了良好的效果，报告如下：

1.资料及方法

病例资料:搜集我院近3年内治疗胸部外伤中具有多根多处肋骨骨折连枷胸的病例根据是否行肋骨骨折环抱器内固定治疗，分成胸腔镜手术组、常规手术组及非手术组，进行分析比较。

胸腔镜手术组:病例数21例，其中男性患者13例，女性患者8例，年龄24-65岁，平均年龄49岁，所有病例均合并有肺挫伤，合并血气胸病例有15例，患者入院后积极进行术前准备后进行双腔气管插管全麻下胸腔镜进行胸腔内探查，吸出积血及积液，探查肺叶组织有无损伤及出血，胸壁损伤及渗出情况，同时根据胸部CT肋骨重建定位，在胸腔镜引导下在骨折处点式2-3cm切开，进行复位肋骨环抱器内固定，对于连续肋骨上下的骨折可以适当延长切口至5cm，原则上要照顾所需固定肋骨的显露，固定效果以胸壁的完整性及稳定性恢复为主，尽量减少环抱器的使用。术后进行吸氧，心电监护，输液主要进行解痉平喘，应用抗菌素控制感染治疗，输液种类注意患者晶体及胶体的液体种类，根据患者的失血情况进行输注浓红及血浆治疗。该组无进行机械通气患者。

常规手术组:病例数29例，其中男性患者23例，女性患者6例，年龄24-67岁，平均年龄46岁，所有病例均合并有肺挫伤，合并血气胸病例有14例，患者入院后积极进行术前准备后进行气管插管全麻下连枷胸处切开，肋骨选择性复位肋骨环抱器内固定，选取胸壁软化处切口约10cm，原则上要照顾所需固定肋骨的显露，固定效果以胸壁的完整性及稳定性恢复为主，尽量减少环抱器的使用。术后进行吸氧，心电监护，输液主要进行解痉平喘，应用抗菌素控制感染治疗，输液种类注意患者晶体及胶体的液体种类，根据患者的失血情况进行输注浓红及血浆治疗，根据病情的进展其中有6例应用机械通气辅助呼气，大于3天者进行气管切开后继续机械通气3例。

非手术组：病例数38例，男性患者29例，女性患者7例，年龄18—67岁，所有病例均合并有肺挫伤，合并有血气胸病例有23例，入院后进行吸氧，心电监护，胸部连枷胸处进行加压胸带外固定，输液主要进行解痉平喘，应用抗菌素控制感染治疗，输液种类注意患者晶体及胶体的液体种类，根据患者的失血情况进行输注浓红及血浆治疗，根据病情的进展其中有18例应用机械通气辅助呼吸，大于三天者进行气管切开气管。切开术后进行机械通气有11例。

2.统计学方法

采取Spss11.0进行统计软件进行处理，计量资料应用均数x-±s标准差表示，应用t检验。计数资料应用x2检验，均以P＜0.05有统计学意义。

3.检测指标及结果

手术患者入院时机手术前后生理检测指标的比较x-±s

*p＜0.05

手术组与非手术组病人的机械通气及并发症结果统计

机械通气*机械通气时间*住院天数ARDS*死亡率

手术组3例72+23.5173例0%

非手术组18例120+30.62518例5.26%

*p＜0.05

手术组与非手术组临床资料比较

组别住院时间*疼痛时间*肺部感染*胸腔积液*呼吸衰竭*

手术组15.4±7.38.0±3.64（4.4）3（3.3）0

非手术组27.5±11.514.2±4.613（15.5）11（12.9）3（3.5）

*P＜0.05

电视胸腔镜手术组与常规手术组临床资料比较x-±s

组别切口长度*手术时间*住院时间*

常规手术组8.5±2.31.8±0.217.3±2.3

胸腔镜手术组5.3+±1.41.2+±0.413.5+±1.6

*P小于0.05

4.讨论

重症胸部外伤患者尤其合并多发肋骨骨折的呼吸生理功能紊乱，可以造成患者胸部完整性的破坏，出现连枷胸，重症胸部外伤患者一般都要有严重的肺挫伤及血气胸等，多发胸部损伤可以造成患者出现呼吸功能的障碍，尤其肺部炎症、肺部感染、肺部水肿、疼痛及血气胸等造成患者呼吸运动受限，功能性无效腔增加及弥散功能障碍[2]。这诱发患者的呼吸功能衰竭，呼吸窘迫，可以造成患者死亡。所以胸部外伤患者重症胸部外伤患者的救治尤其重要，针对患者出现的胸部完整性的破坏，肺部水肿及炎性反应造成的功能性无效腔增加及弥散功能障碍[3]。临床措施主要包括患者胸廓完整性的修复，肺部水肿的控制，血气胸的处理及肺部感染的预防。而胸廓完整性的修复决定着其他方面的处理，尤其重要。胸廓完整的修复主要是患者的连枷胸的治疗，固定多根多处肋骨骨折，钛板肋骨抓的应用可以起到较好的固定作用，根据本研究可以发现手术组需要机械通气的患者明显少于非手术组的机械通气患者，且机械通气的时间明显减少。这说明胸廓固定措施的应用可以减轻患者肺部水肿的发生，可以降低患者ARDS的发生率。主要原因认为与以下方面有关1.胸壁的稳定减少了反常呼吸运动无效死腔气体量。2.胸壁稳定后患者的咳嗽反射增强可以减少痰阻及肺不张的发生，患者的肺部感染更好控制。3.胸壁稳定后，患者胸部疼痛感减轻更有利于呼吸运动，患者通气功能得到改善。这些均可减轻患者肺部水肿，减少痰量等。肺水肿改善后患者肺组织的弥散功能好转，可以提高患者的肺换气功能。

本组资料显示患者手术前后的患者PO2及SaO2均有良好改善，同时患者的心率及呼吸次数均有好转，这说明胸壁稳定性改善后患者的呼吸功能及换气功能均有好转。所以多发肋骨骨折合并胸壁连枷胸的患者进行胸壁肋骨爪的切开复位内固定可以改善患者的呼吸功能，降低机械通气的应用。同时本组资料显示手术组患者的住院天数及死亡率有改善，手术治疗连枷胸可以减少住院日，降低患者的死亡率。

胸腔镜辅助进行点式选择性骨骨折内固定手术可以明显减少手术时间，患者胸壁切口减小，这可使用胸壁受损明显减轻，尤其对于重症胸部外伤患者这有更明显的临床意义。主要原因是患者进行胸腔镜手术术中进行较小的切口即可明确胸腔内损伤情况，进行胸壁肋骨骨折处固定时可以精确到位明确骨折情况，术者可以在较短的时间内进行骨折固定，这即减少了手术时间同时对于胸壁的损伤及肌肉的破坏也减轻，患者术后的胸壁疼痛减轻，可以较好的进行咳嗽反射，有利于胀肺排痰，减轻肺部并发症。患者这可以尽快康复，缩短了住院日。

综上所述，胸腔镜辅助点式小切口肋骨环抱器治疗连枷胸可以明显改善重症胸部外伤合并连枷胸的患者的预后，减少并发症的发生，缩短住院日，使患者受益。

参考文献

[1]石应康胸部创伤的治疗进展中华创伤杂志1998.14（2）:65.

[2]MohtaM,VermaP,etal,Prospective,randomizedcomparisonofcontinuousthoracicepiduralandthoracicparavertebralinfusioninpatientswithunilateralmutipelfracturedribs-apilotstudy.JTrauma,2009,66(4):1096-1101.

[3]梁贵友牛益民连枷胸的机械通气治疗中华创伤杂志2005,21（7）：23.