甲状旁腺血供保护在甲状腺手术中的临床意义

甲状旁腺血供保护在甲状腺手术中的临床意义

杨君毅

四川省眉山市仁寿县北斗中心卫生院620577

摘要：目的：加强甲状腺手术中甲状旁腺血供的保护，避免甲状旁腺的损伤。方法：运用囊内操作和精细化被膜解剖技术，选择合适手术方式保护甲状旁腺血供，术后适当使用血管扩张药物及活血药物。结果：有效的保护了甲状旁腺功能，无永久性甲状旁腺功能减退发生。结论：施行精细甲状腺手术，严格个体化原则，最大限度的保护甲状旁腺血供，是预防术后甲状旁腺功能减退简单确切的方法。

关键词：甲状腺手术；甲状旁腺；手术并发症

甲状旁腺功能减退是甲状腺手术常见而严重的手术并发症之一，报道发生率达1%-32%1，永久性甲状旁腺功能减退严重影响患者术后生活质量。大量临床资料显示，甲状旁腺保护技术核心是甲状旁腺血供的保护。2015年1月至2017年1月，笔者在强调甲状旁腺血供保护前提下行各类甲状腺手术共计186例，取得了满意的效果，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料

186例病例中，男性26例，女性160例，年龄17-75岁，平均年龄45岁，单侧甲状腺瘤或囊肿81例，双侧结节性甲状腺肿、腺瘤或囊肿102例，甲状腺癌3例，均为单侧，其中乳头状癌2例，微小癌1例。

1.2手术方法

所有病例均在气管插管全麻下手术，采用低领式弧形切口，常规游离皮瓣，上方达甲状软骨上沿，两侧达胸锁乳突肌外侧缘，不切断颈前肌群，术中常规冰冻切片检查。采用规范化囊内剥离技巧，精细被膜化解剖，紧贴腺体分支结扎甲状腺血管，尽量保留甲状腺上动脉的后支及甲状腺下动脉的上行支。单发直径≤2cm良性病变者行腺叶部分切除术，单发直径＞2cm或单侧多发性结节患者则保留后被膜薄层正常腺体组织行患侧叶次全切除；双侧多发良性结节患者则保留真被膜薄层正常腺体组织的的方法行双侧叶次全切除术；单侧甲状腺癌行患侧叶全切+对侧叶次全切术。本组由于癌肿限于腺体内且术中未发现淋巴结肿大，故未行颈部淋巴结清除术。

1.3认定损伤标准及治疗

术前常规检查血清钙浓度（Ca2+），所有入选病例均正常，并在术后24h以及48h再次检查Ca2+，我院血清Ca2+正常值范围为2.10mmol/L-2.55mmol/L。术后患者出现手、足或口周、面部麻木伴或不伴全身、局部肌肉痉挛抽搐等临床症状，血清Ca2+≤1.8mmol/L者，判定为甲状旁腺功能减退，给予静脉补钙，同时使用血管扩张药物及活血药物治疗3天；血清Ca2+在1.8mmol/L-2.0mmol/L，无明显低血钙临床症状者判定为一过性低钙血症，不用补钙治疗，但给予血管扩张药物或活血药物治疗3天。所有血清Ca2+异常患者1周内恢复到正常或接近正常水平，均未发生永久性甲状旁腺功能减退，无死亡病例。

2结果

不同手术方式术后甲状旁腺功能见表1。共5例出现一过性低钙血症，双侧甲状腺次全切除术4例，单侧叶全切除+对侧叶次全切除1例，仅有的1例甲状旁腺功能减退出现在单侧叶全切除+对侧叶次全切除病例中，无永久性甲状旁腺功能减退，暂时性甲状旁腺功能减退发生率为1.1%，主要是一过性低钙血症，发生率为2.7%。

3.讨论

最简单的甲状旁腺保护技术是甲状旁腺的原位保护技术2，包括3个方面：甲状旁腺的解剖定位及外观识别技术、甲状旁腺的精确被膜解剖、甲状旁腺的血供保护及精确止血技术。但是由于甲状旁腺的数目、位置、大小及形态变异很大，手术中定位识别较为困难，甲状旁腺的精确被膜解剖对术者经验和操作技术要求很高，且容易造成甲状旁腺本身的损伤及其直接血供的损伤，我们不主张常规显露甲状旁腺，更侧重甲状旁腺血供的保护。我们的甲状旁腺血供保护包括两个方面：解剖学上的血供保护和血液流变学上的保护，即避免供应甲状旁腺的血供发生痉挛及栓塞，对术后出现低钙血症患者及时使用血管扩张药物及活血药物。甲状旁腺血供来源较为复杂，过去曾错误的认为甲状旁腺血供主要来源于甲状腺下动脉，目前研究表明了甲状腺上下动脉实际上各承担了甲状旁腺1/3的血供3。上部甲状旁腺的血供主要来源于甲状腺上动脉的后支及甲状腺下动脉的上行支及其之间的吻合支，下部甲状旁腺的血供主要来源于甲状腺下动脉的小分支或最下动脉的分支4。由于永久性甲状旁腺功能的严重危害，甲状腺手术中确保甲状旁腺不被误切已成共识，但甲状旁腺血供保护仍未得到足够重视。程若川等研究表明，甲状腺手术切除范围越大术后甲旁减发生率越高。我们的研究也证实了这一点。我们认为甲状腺全切除过程精细化复杂，历时较长，加上术前禁食，术中、术后大量补液，血液稀释，经尿排钙增加，血钙浓度降低，是造成术后一过性低钙血症的主要原因。甲状腺切除范围越大，术中能保留的甲状旁腺血供越少，所以我们在选择甲状腺手术方式时应结合具体情况综合考虑，非恶性病变尽量不行腺叶全切除术，如果为恶性，位于一侧，选择行患侧全切+对侧次全切除的手术方式，术中探查颈静脉周围和中央组无肿大淋巴结，可以不必进一步行颈淋巴结清扫术，最大限度保护甲状旁腺的血供。术中若发现甲状旁腺不可逆性缺血改变或误切的甲状旁腺需行自体移植以保其生理功能，常规切成1mm×1mm薄片种植于胸锁乳突肌肌膜内，大多数能成活。

我们的研究结果显示，甲状旁腺血供对其功能影响很大，在甲状腺手术中，应根据个体化原则选择合适的手术方式，最大限度的保护甲状旁腺血供，可以有效的预防术后甲状旁腺功能减退。

参考文献：

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