胎盘植入20例临床分析

胎盘植入20例临床分析

邓梅荣

邓梅荣（四川广元市第四人民医院四川广元628000）

【摘要】目的通过对胎盘植入患者病因的分析，探讨诊断、治疗及预防的方法。方法对广元市第四人民医院2006年2月至2011年2月收治的20例胎盘植入患者诊治结果进行回顾性分析。结果20例中2例行子宫次全切术，10例行局部钳刮切除及缝合术，术后给予米非司酮及肌内注射甲氨蝶呤注射液。8例给予米非司酮及肌肉注射甲氨蝶呤注射液治疗，效果好，无产妇死亡。结论胎盘植入治疗根据病情，年龄及对生育要求，采取不同治疗方法。

【关键词】胎盘植入治疗诊断

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）36-0192-02

胎盘植入是产科的一种严重并发症。胎盘植入虽然少见但病情危急，容易导致严重的产后出血，子宫穿孔，继发感染。甚至危及生命。以往处理多行子宫切除术，对产妇尤其是年轻的产妇造成生理和心理创伤，难以被产妇及家属接受。近些年来，随着剖宫产率不断提高，人工流产次数增加，胎盘植入的发生呈明显上升趋势，如何选择最合适的治疗手段挽救产妇的生命，提高产妇的生活质量，成为临床医生普遍关注的问题。本文就胎盘植入诊断、治疗方面的进展作一综述。我院产科2006年2月至2011年2月对20例胎盘植入患者的治疗，取得了较满意疗效。

1资料与方法

1.1一般资料：本组20例患者，年龄最小21岁，最大38岁。平均25岁。初产妇12例，经产妇8例，足月产14例，早产3例，中孕3例，有子宫下段剖宫产史14例，行6次人流12例，20例中合并前置胎盘3例。

1.2临床表现：本资料有14例以剖宫产方式分娩，6例经阴道分娩，均在第3产程出现胎盘滞留，徒手剥离时发现胎盘与宫壁粘连致密，有时手指无法插入胎盘和宫壁之间，无法完整剥离，并且出现出血汹涌，而诊断为胎盘植入。

1.3治疗方法：胎盘植入的治疗一般是手术治疗和保守治疗。

一.药物保守治疗常用的药物有甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、米非司酮及中药。

①甲氨蝶呤(MTX)MTX为抗叶酸类抗代谢药物，能抑制二氢叶酸还原酶，抑制DNA合成及细胞复制、抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收，近年来已用于植入胎盘的保守治疗，但对穿透性胎盘效果不佳。用药方案。①Img/kg单次给药，②20mg/d，连续5-7天为一疗程;③在超声指导下局部MTX注射.剂量为Img/kg。根据血(-HCG、胎盘血流和大小变化，决定是否再次给药，同时给予加强宫缩及中药促进胎盘组织排出。用MTX20mgd静注，连续5天为一疗程。

②氟尿嘧啶(5-Fu)5-Fu为抗代谢抗肿瘤药，阻止尿嘧啶脱氧核苷酸转变为腺嘧啶脱氧核苷酸，干扰DNA合成及细胞复制。滋养细胞对其特别敏感，用5-Fu后可使胎盘绒毛坏死、脱落。用药方案：①0.5g/d静脉滴注，7天1疗程;②在超声指导下局部注射，剂量为250-300mg/次，2次/周，l为1疗程。有报道MTX联合5-Fu治疗胎盘植入成功率高，且明显缩短胎盘排出时间，减少住院天数。

③米非司酮米非司酮能抑制绒毛增殖，诱发和促进其调亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基膜的水解，有利于脱落。米非司酮联合MTX、缩宫素、中药可提高疗效。口服米非司酮50mg，2次/日，连服3天;联合MT50mg/m2，肌注l次(5天后可视情况再用1次)，必要时在B超引导下行钳刮、清宫术。报道用此方法治疗胎盘植入病例选择得当保守治疗成功率可达100%。

④中药治疗。

⑤血管性介入治疗胎盘植入

二.手术保守治疗1.剖宫产术时发现胎盘植入可根据胎盘植入面积及深度采取不同的治疗手段，手术保守治疗的条件主要有①胎盘植入范围小于8.0cm，②植入深度不超过子宫肌层2/3，③植入部位不在宫底，出血不多。可采用大刮匙搔刮，剪刀或刀清除粘连性植入或切除完全性植入胎盘，创面缝扎止血、纱条填塞宫腔等治疗。治疗彻底的胎盘植入患者。其优点在于能在直视下将植入的胎盘组织切除干净，手术时间短，治疗彻底，避免清宫术操作的盲目性。同时能电凝止血，出血量少、损伤小、术后恢复快。

2.子宫切除术对于病情危重、抢救条件有限或出血多，植入范围广、保守性手术治疗无效等情况，应立即行全子宫切除术或次全子宫切除术同以挽救产妇生命。

综上所述，胎盘植入的治疗有保守治疗和手术治疗两种手段。治疗方法的选择要结合患者的年龄、有无生育要求、出血量多少及胎盘植入情况综合而定。对于有胎盘植入高危因素的患者，要警惕植入性胎盘的可能。产前做好充分评估，同时做好产后出血的应急准备。子宫切除术仍是目前治疗植入性胎盘的首选方法，对于出血多、保守治疗失败者应及时行子宫切除术，以挽救生命。

2结果

本组14例剖宫产患者中12例胎盘植入面积小，出血量不多，行植入部位行植入部位宫壁钳刮及切除，切除部位用可吸收线“8”字缝合。其中1例因子宫收缩不良，给予缩宫素针宫体注射治疗后子宫收缩，术后给予米非司酮及肌肉注射MTX。6例经阴道分娩患者中4例因产后阴道出血少给予口服米非司酮25mg，2次/d。肌肉注射MTX50mg，隔日一次，共用3次。用药后复查B超11例1周内有部分胎盘组织掉出，1周后行清宫术，3例复查提示宫腔无残留。20例中3例因胎盘植入面积大，植入深，出血量多，患者出现不同程度休克症状，行子宫次全切除术。剖宫产术后及清宫术后病理检查，可见子宫肌层组织，确诊为胎盘植入。20例中17例采用药物保守或手术保守治疗，3例行子宫次全切术。无产妇死亡。

3讨论

3.1胎盘植入病因胎盘植入是指子宫蜕膜发育不良，胎盘绒毛组织侵入或穿透入子宫肌层所致得一种异常胎盘种植。胎盘绒毛植入子宫下段肌层，使胎盘剥离不全，导致大出血。其诱发因素常见是子宫内膜损伤或胎盘附着部位异常，且和瘢痕子宫有关。有剖宫产史患者子宫内膜或子宫肌层不同程度损伤，子宫肌层纤维结缔组织增生。行剖宫产术后注意检查子宫下段处，若有局限性怒张血管，应高度怀疑植人性胎盘，对于前置胎盘着床在前次剖宫产切口的妇女，伴随胎盘植入的可能性增加。而本组3例合并前置胎盘的患其中2例行剖宫产术中因胎盘植入面积大，植入深，子宫收缩乏力，出血多，行子宫次全切术。其余17例因胎盘植入面积小，植入浅，保留了子宫，并药物保守治疗。

3.2诊断：本组20例患者17例孕期无特殊表现，仅是第3产程出现胎盘滞留而发现，即给予诊断和处理。而3例行子宫次全切术的患者，在产前有不同程度的出血，但彩色多普勒未提示异常，所以胎盘植入产前不易诊断。多数加以彩色多普勒辅助检查及孕妇的AFP，必要时行MRI检查，但确诊率不是很高，仍靠临床表现第3产程出现胎盘滞留，徒手剥离胎盘时无法完整剥离，并产后彩超及术后病理明确诊断。

3.3预防：胎盘植入与人流，多次宫腔操作，剖宫产史有密切关系。应搞好计划生育工作，①对多次宫腔操作患者应有警惕感。②严格掌握剖宫产指征。③减少宫腔操作从而减少胎盘植入的发生。怀疑胎盘植入患者应做充分准备，避免出现产科严重的并发症。

参考文献

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