慢性肺源性心脏病中医诊治

慢性肺源性心脏病中医诊治

王晶

王晶(黑龙江省电力医院150000)

【中图分类号】R【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2010）10-080-02

【摘要】本文就中医治疗慢性肺源性心脏病存在的问题进行剖析及诊断，并提出相应的治疗方案。

【关键词】慢性肺源性心脏病中医治疗

慢性肺源性心脏病(简称慢性肺心病)，是由于慢性肺和胸廓疾病或肺血管病变所引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压、进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰的心脏病。据其临床症状，属于中医学的“咳嗽”、“支饮”、“血证”、“肺胀”、“喘证”、“喘胀”、“心水”、“水肿”等病范畴。

一、临床资料

3组共258例均为慢性肺心病急性发作期患者，均符合1977年全国第二次肺心病会议修订的诊断标准。其中心功能不全Ⅲ级并呼吸功能不全171例，心功能不全Ⅱ级并呼吸功能不全Ⅱ级87例。原发病均为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

二、病因病机

本病的病机关键：痰瘀蕴结于肺，致心血瘀阻。

本病的发生发展，多以久咳、久喘、久哮引起肺胀，肺胀不愈，痰涎内蓄，久而不除，在肺结成窠囊。又因寒冷，草木烟熏，反复刺激，咳喘反复发作，肺气受伤，肺体受损，肺失宣发肃降，则津血不能循行上下内外，痰瘀蕴结于肺。进而血行不畅，血脉不利，心气受伤，心体受损，形成肺心同病。

肺心之疾，久而不复，则上焦不治，中焦不运，脾失运化、转输之能。且肝气内痹，津血瘀积于肝，致使肾失肝气之助、胃气之充、肺之清阳之济，则肾之阴阳不能相互转化，肾间动气亏乏，肾失纳气、封藏之力，清浊相混，水道不通，水气内犯外溢。

甚则五脏失调，经络失用，致使津、水、血、气失和，则清阳不入，浊阴不出，渗入营血，致浊邪弥漫，上闭清窍，脑髓失养，神明失主，阴阳将离，而见喘脱，喘厥之危候。

三、诊断

(一)病史

有慢性肺和胸廓疾病或肺血管病变。

(二)临床表现

1.症状

(1)肺、心功能代偿期：此期心功能代偿一般良好，肺功能处于部分代偿阶段，患者常有慢性咳嗽、咯痰和喘息，稍动即感心悸、气短、乏力和劳动耐受力下降，并有不同程度发绀等缺氧症状。胸痛可能因右心缺血或因炎症波及胸膜之故，咯血则较少见。

(2)肺、心功能失代偿期：随着病情加重，心肺功能受到严重的损害，一旦发生呼吸道感染，就会加重心肺的负荷，导致心肺功能失代偿，此时可见咳、痰、喘症状加重，通气受到明显障碍，引起缺氧和二氧化碳潴留，导致呼吸衰竭，急性呼吸道及肺部感染为最常见的诱因。由于通气换气功能进一步减退，故此期表现为缺氧及二氧化碳潴留的一系列症状。当PaO2<8kPa(60mmHg)时，表现为低氧血症，症见发绀、心率加快、呼吸急促，甚则引起反应迟钝，嗜睡。当PaCO2>6.67kPa(50mmHg)时，表现为二氧化碳潴留，可见头痛、头胀、多汗、神志淡漠、白天嗜睡、夜间失眠兴奋(昼夜颠倒)以及肌肉震颤、抽搐等。

2.体征

(1)肺、心功能代偿期：体格检查可见明显肺气肿征，如桶状胸、肺部叩诊过清音、肝下界及肺下界下移、肺底活动度缩小、听诊普遍性呼吸音降低，常可听到干、湿啰音。右心室虽扩大，但常因肺气肿存在使心浊音界不易叩出。心音遥远，肺动脉瓣第二音亢进，提示有肺动脉高压存在。三尖瓣区可能听到收缩期杂音，剑突下见及心脏收缩期搏动，提示有右心室肥厚和扩大。因肺气肿胸腔内压升高，阻碍了腔静脉的回流，可出现颈静脉充盈，又因膈肌下降，肝下缘可在肋缘下触及，酷似右心功能不全的体征。但此时静脉压多无明显升高，肝脏并非瘀血，前后径并不增大，且无压痛，可予鉴别。

(2)肺心功能失代偿期

①呼吸衰竭。

②心力衰竭。

3.并发症

并发症最常见为酸碱平衡失调和电解质紊乱，其他还有上消化道出血和休克，其次为肝、肾功能损害及肺性脑病，少见的有自发性气胸、弥散性血管内凝血等，后者病死率高。

四、辨证论治

(一)辨证纲目

本病之成，是以肺、心为本，痰浊、气滞、水饮、血瘀为标。肾失潜纳之根，脾失运化之基。一般来说，急性发作期多属本虚标实，缓解期多属本虚。

1.外寒内饮

喘咳，心悸，痰白清稀或呈泡沫状，或恶寒发热，无汗，鼻塞流涕，肢体痛楚，口不渴，舌质淡暗，苔薄白滑润，脉浮紧。

2.痰热壅肺

咳吐痰多，色黄，喘不得卧，面赤心烦，心悸痞闷，口干而渴，面浮肢肿，舌红苔少而润，脉多沉数或沉滑。

3.气滞血瘀

喘而胀满，心悸怔忡，腹胀纳呆，口干，渴而不欲饮，便秘，颧赤，舌绛无苔，舌质隐青或有瘀点或瘀斑，脉多沉涩或结或代。

4.痰蒙神窍

意识蒙咙，谵妄，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体躏动、抽搐，咳逆喘促，或伴痰呜，舌质黯红或淡紫，或绛紫，苔白腻或淡黄腻，脉细滑数。

5.阳虚水泛

面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，咯痰清稀，怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结代。

6.厥脱

喘咳，心悸，浮肿，神志不清，腹中坚满，烦扰不宁，四肢厥冷，汗出，面白口唇干，舌红，苔腻或白或黄，脉多沉微而数，或雀啄。

(二)审因论治

1.外寒内饮

解表化饮，镇咳平喘，方选小青龙汤加减：生麻黄15g，川桂枝15g，白芍药15g，北细辛5g，干姜10g，清半夏10g，生甘草5g，五味子15g。咳痰量多者，加白芥子、苏子、莱菔子顺气化痰；恶寒发热，周身关节疼痛甚者，加羌活、白芷祛风散寒止痛。

2.痰热壅肺

清热饮痰，止咳平喘，方选清金保肺汤加减：天冬20g，麦冬20g，沙参20g，石斛15g，玉竹20g，葶苈子15g，杏仁5g，瓜蒌仁20g，茯苓15g，当归15g。痰腥味异常或呈绿色者，加鱼腥草、败酱草、黄芩、山栀等，加强清热解毒之功；胸憋、气短者，加苏子、厚朴等宽胸理气；口干舌燥者，加花粉、芦根、知母等生津；口唇发绀甚者，加丹参、丹皮、赤芍等清热活血。

3.气滞血瘀

疏肝理气，活血化瘀，方选调营饮加减：莪术10g，川芎15g，当归15g，延胡索20g，赤芍药20g，大黄5g，瞿麦15g，槟榔15g，陈皮15g，大腹皮20g，葶苈子15g，赤茯苓15g，桑白皮20g，细辛3g，官桂10g，白芷15g，生甘草15g。喘而胀满明显者，可加瓜蒌、厚朴行气消胀；口唇青紫、舌质紫暗者，可加丹参、地鳖虫等活血化瘀；若胸满腹胀以除，可用加味四物汤，药用：当归，川芎，生地，赤芍，蛤粉，茜草，葶苈子，沉香，大枣，水煎服。

4.痰蒙神窍

涤痰、开窍、熄风，方选涤痰汤，制半夏15g，制胆星10g，陈皮15g，枳实15g，茯苓15g，人参10g，石菖蒲15g，竹茹15g，生姜10g，甘草5g。安宫牛黄丸、至宝丹。痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，舌红苔黄者，加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥清热化痰；热结大肠，腑气不通，用凉膈散或增液承气汤；肝风内动，抽动，加钩藤、全蝎、羚羊角粉平肝熄风；瘀血明显，唇甲发绀，加红花、桃仁、水蛭以活血化瘀；热伤血络，见皮肤黏膜出血、咯血、便血色鲜，加水牛角、生地、丹皮、紫草、生大黄以凉血止血。

5.阳虚水泛

温阳化饮利水，方选真武汤合五苓散加减：熟附子10g，干姜10g，肉桂15g，茯苓10g，生白术12g，丹参15g，藏红花15g，益母草15g，泽泻15g，猪苓15g，桂枝10g。咯痰不利者，加竹茹、桔梗、胆南星、蛤粉等宣肺利痰；浮肿甚者，加车前子、泽泻、大腹皮、白茅根等利尿消肿；喘甚者，加炙麻黄、白果、炒葶苈子等泻肺平喘；若瘀血重，加红花、赤芍、泽兰、益母草、五加皮等以化瘀利水。

6.厥脱

益气固脱，强心醒神，方选生脉散加减，生晒参15g，麦冬15g，五味子15g，制附子15g，黄芪30g。痰热内闭者，送服安宫牛黄丸；若厥脱己解，惟喘悸不宁者，以十味补心汤，药物：朱茯苓、炒壳仁：归身、党参、熟地炭、麦冬、远志、香附、桂圆心、水煎服。

参考文献

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